颅脑疾病的镇静镇痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,颅脑损伤患者的镇痛镇静,颅脑损伤患者的镇痛镇静,病 史,男性，,35,岁，体重,100kg,，自由职业者；,因“突发头昏伴左侧肢体乏力,2,小时”,2015-11-13,入住神经外科,;,查体：,BP:138/84mmHg,嗜睡，,GCS11,分,(E3V2M5),，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3.0mm,，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力,级，右侧肢体肌力,级，左侧巴氏征（,+,）,;,既往体健，有饮酒史,.,病 史男性，35岁，体重100kg，自由职业者；,出血量约,30ml,中线无明显偏移,d1 19:10,d1 19:10,辅助检查,CTA,检查血管畸形,(,大脑中动脉,),出血量增加至约,45ml,中线移位约,0.5cm,检查过程中出现持续癫痫大发作,d1 20:30,辅助检查CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量,查体：,BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，,GCS,（,E1TM3,）评分,4,分，右侧瞳孔直径扩大至,5.0mm,，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（,+,）；,急诊行右颞部开颅,+,脑内血肿清除,+,去骨瓣减压术,查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状,术后入,ICU,监护,机械通气,镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）,控制颅内压（颅内压监测）,控制癫痫（丙戊酸钠）,抑酸化痰,预防感染（头孢曲松）,营养脑细胞,清除自由基,术后入ICU监护,11.14,d2,术后停止镇静剂（,GCS4,分,6,分）后复查,CT,术后停止镇静剂后存在明显躁动且,ICP,由,12mmHg,上升至,25mmHg,11.14 术后停止镇静剂（GCS4分,ICP 21mmHg,ICP 25mmHg,ICP 38mmHg,ICP 56mmHg,ICP 21mmHgICP 25mmHgICP 38mmHg,患者需要镇痛镇静吗？,患者需要镇痛镇静吗？,镇痛镇静药物可以,降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢,。,重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持,脑氧供需平衡。,镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代,镇静,右美托嘧啶,0.7ug/kg.h,咪达唑仑,0.2mg/kg.h,丙泊酚,4.0mg/kg.h,镇痛,芬太尼,2ug/kg.h,患者无明显躁动，但,ICP,波动于,20-25mmHg,颅内压增高的治疗阈值建议为,20mmHg,镇静 镇痛 患者无明显,怎样进一步降低颅内压？,怎样进一步降低颅内压？,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,床头抬高,30,控制血压（,85,MAP,100mmHg,，,8,CVP,12mmHg),机械通气（,30,PCO,2,35mmHg,，,PO,2,80mmHg),体温,37.5,渗透性治疗,300mOsm/L,渗透压,320 mOsm/L,白蛋白,40g/L,镇痛镇静,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,床头抬高30神经外科重症患者颅内压增高的控,应用深镇静可以降低顽固性颅内高压,应用深镇静可以降低顽固性颅内高压,如何调整镇痛镇静？,如何调整镇痛镇静？,镇静,右美托嘧啶,0.7ug/kg.h,咪达唑仑,0.2mg/kg.h,丙泊酚,4.0mg/kg.h,镇痛,芬太尼,1ug/kg.h,镇静 镇痛,Thal SC,Timaru-Kast,Wilde F,et al.Crit Care Med.2013,Thal SC,Timaru-Kast,Wi,If necessary,prolonged propofol infusion at high doses for the treatment of status epilepticus should be used with caution,and in all cases careful monitoring for rhabdomyolysis and acidosis must be performed,If necessary,prolonged,镇痛,芬太尼,1ug/kg.h,镇静,右美托嘧啶,0.7ug/kg.h,咪达唑仑,0.2mg/kg.h,丙泊酚,4.0mg/kg.h,0.05mg,静推,ICP 3-5mmHg,瑞芬太尼,6ug/kg.h,镇痛 镇静 0.05mg 静推ICP,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/24,22,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/10/92,短效型阿片受体激动剂；,快速起效；,镇痛效果强于芬太尼；,代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响；,无体内积蓄现象。,瑞芬太尼,短效型阿片受体激动剂；瑞芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,芬太尼瑞芬太尼芬太尼瑞芬太尼,总 结,镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分,颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗,难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼,总 结镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分,2024/11/24,2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit,主要推荐：,1.,首先镇痛,2.,浅镇静,2023/10/92013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床,疼 痛 评 估,患者能表达,VRS,、,VAS,、,NRS,、,FPS,等,镇痛评估,患者不能表达,CPOT,BPS,疼 痛 评 估患者能表达 镇痛评估 患者不能表达,2024/11/24,一例蛛网膜下腔出血的报告：,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。,入院后检查：HR 115 bpm,ST,avL,V4-6,1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-,0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。,急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO,2,0.6。,严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min,SvO,2,44%。,（,Abel vanderschuren,et al.J.Neurosurg 110:64-66.2009,）,2023/10/9一例蛛网膜下腔出血的报告：52岁的女性（W,2024/11/24,18,床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。,入院后检查：HR 115 bpm,ST,avL,V4-6,1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-,0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。,急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO,2,0.6。,严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min,SvO,2,44%。,（,Abel vanderschuren,et al.J.Neurosurg 110:64-66.2009,）,2023/10/918床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤5,2024/11/24,SAH所导致的心、肺功能损伤,Modest elevation in cardiac enzymes that decays after ictus,Echocardiogram RWMA(,节段性室壁运动异常),beyond a single vascular territory.EKG abnormalities,CXR suggestive of pulmonary edema,Coronary angiogram with normal coronary arteries,2023/10/9SAH所导致的心、肺功能损伤Modest,2024/11/24,交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊,动物实验：,去除支配心脏的交感神经、或经,-,阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。,临床研究：,SAH发病后尽快给予,-,阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。,动物实验：,显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200,1000倍的增加；,血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性,（Woolf PD,et al.The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury.J neurosurg 1987;66:875-82.）,颅脑创伤,：可导致阵发性交感过度兴奋综合症,2023/10/9交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊动物实验,2024/11/24,镇痛的作用,降低,清醒,或,昏迷,个体对疼痛的,主观反应,或,生物学（客观）反应,降低机体,交感神经,的兴奋程度，,减轻,其对各个器官的,损害,降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder，PTSD）发生率,2023/10/9 镇痛的作用降低清醒或昏迷个体对疼痛的主,昏迷患者需要镇痛、镇静吗？,回答：,需要,昏迷,脑细胞死亡,昏迷,没有感觉,昏迷,不存在疼痛和伤害,昏迷,休息,昏迷也可以导致损伤在继续,2024/11/24,目的,目标,策略,安全,舒适,浅镇静,镇痛,最小化镇静,适度镇静,协同治疗,器官保护,深镇静,深镇静,麻醉,诱导药物昏迷,昏迷患者需要镇痛、镇静吗？回答：需要2023/10/9目的目,2024/11/24,c.,镇静药物的选择,i.,我们建议在机械通气的成人,ICU,患者采用,非,苯二氮卓类的镇静药物方案（,丙泊酚、右美托咪定均可,），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（,+2B,）。,躁动与镇静的陈述及推荐意见,（,2013 IPAD,指南）,2024/11/24,35,理论