重症手足口病的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重症手足口病的诊断和治疗,安徽医科大学第一附属医院,2008,年,8,月,EV71,病毒病原学和流行病学特点,EV71,病毒病原学特点,属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。,根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为,A,、,B,、,C,、,D,和新肠道病毒（未分型）五类。,柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒,71,型（,EV71,）被归为人肠道病毒,A,型。,EV71,病毒病原学特点,1969,年,EV71,首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白,VP1,核苷酸序列的差异,可将,EV71,分为,A,、,B,、,C 3,个基因型,其中,B,型和,C,型又进一步分为,B1,、,B2,、,B3,、,B4,、,B5,以及,C1,和,C2,亚型。,EV71,病毒病原学特点,正,20,面,体,、直,径,30nm,、內含,一条单股,RNA,。,不耐强碱、,56,o,C,以上,高温失去活性,紫外,线,可,降,低活性,甲醛、含氯漂白水等化,学物质可抑制活性,没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂,如,酒精对其无用,EV71,病毒流行病学特点,EV71,感染全年均可发生，多发于,4,8,月份，潜伏期,2,7,天，病例以,5,岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多,其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施,传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者,EV71,病毒流行病学特点,EV71,病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了,EV71,的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。,一般病例的临床表现和诊断,潜伏期：一般,2,7,无明显前驱症状,主要表现,急性起病，,发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状,疱疹性咽峡炎,一般病例预后良好,多在一周自愈,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,一般病例的临床表现和诊断,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高,生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症病例血糖可升高,脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,一般病例的临床表现和诊断,病原学检查：特异性,EV71,核酸阳性或分离到,EV71,病毒，,PCR,检查有一定假阳性；,血清学检查：特异性,EV71,抗体检测阳性,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；,磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,一般病例的临床表现和诊断,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变；,心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高,2,倍以上有诊断意义。,肝肾功能损害少见。,一般病例的临床表现和诊断,临床诊断,-,流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；,以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；,部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；,重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及,CSF,改变，脑电图、核磁共振、胸部,X,线检查可有异常。,一般病例的临床表现和诊断,诊断注意点,关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎,诊断术语：手足口病（临床诊断）,EV71,病毒感染（病原学诊断）,疱疹性咽峡炎（无皮疹）,手足口病疑似病例,皮疹特点,发热,12,天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和,(,或,),手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在,5,天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在,1,周内消退，愈合后不留痕迹。,临床分期和分型,临床分期和分型,第一期：手足口病/,疱疹性咽颊炎,第二期：,脑,膜,脑,脊髓炎,（,IIa,和,IIb,期）,第三期：,心血管功能衰竭,高血,压,肺水,肿、肺,出血自主神經失調,低血,压,心,脏,衰竭？心肌炎？,SIRS?,第四期：逐,渐,恢復神,经后遗,症,临床分期和分型,按照病情轻重和临床处置原则：,分级处置，分层治疗：,一般门诊病例（门诊随访治疗）,临床观察病例（入住观察室）,临床住院病例（需住院治疗）,病重病例（需密切观察病情者）,病危病例（入住,ICU,）,临床分期和分型,一般门诊病例（,I,期）：,病情较轻，无发热，精神状况良好,能正常进食，无呕吐和腹胀,血象、血压和血糖正常,没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症,处于恢复其病人，病程,5,天以上,临床分期和分型,门诊一般病人处理原则：,口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理,检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片,定期随访观察,临床分期和分型,临床观察病人（,I,期）,：,3,岁以下,具有下列情况之一者应留观：,典型手足口病病程,4,天以内；,疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；,发热，精神较差；,有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。,临床分期和分型,观察病例处理原则：,静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂,观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征,检测血糖、胸片、三大常规等,列表填写观察结果，每天不少于,4,次,临床分期和分型,手足口病观察病例观察记录表,时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名,临床分期和分型,住院病例,：,具备以下之一者应及时收住院（,IIA,期）治疗：,1,精神差,/,嗜睡、易惊、烦躁不安。,2,肢体抖动或无力、瘫痪。,3,面色苍白、心率增快、末梢循环不良。,4,呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。,5,、持续高热,24,小时以上。,临床分期和分型,6,、血象明显升高,7,、血糖明显升高,8,、血压明显波动,9,、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等,10,、临床观察病例经积极治疗病情无好转,11,、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,临床分期和分型,住院病例的处置：,静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素,使用小剂量激素、大剂量丙球,有神经系统症状者使用甘露醇,检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头,MRI,、脑电图，必要时查,CSF,，,列表记录观察内容，每,2,小时一次,临床分期和分型,病重病例（,IIB,期）,：,持续高热,48,小时经常规处理不退；,易惊、肢体无力等神经系统症状和体征,面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音,安静情况下心率增快或合并其他心律失常,剧烈呕吐、腹胀或消化道出血,肢体循环不良,临床分期和分型,血常规,WBC,计数明显增高或明显减低,血糖、血压明显升高,胸片提示大片状肺炎,脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常,临床分期和分型,病危病例（,III,期）,生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（,MODS,）；,凡符合病危标准者均需入住,ICU,临床分期和分型,有中枢神经系统症状的临床分级,：,I,级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；,级为肌痉挛和脑神经板受损；,级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院,12h,内死亡 。,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,危重病例表现之一：神经系统损害,精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；,脑膜刺激征阳性，病理反射阳性,危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。,危重病例的临床表现,68,例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现,主要症状 例,%,主要体征 例,%,精神萎靡或嗜睡,46 67.65,前囟门饱满紧张,13 19.12,惊跳或激惹,36 52.94,肢体肌张力减低,14 20.59,肢体抖动、震颤,58 85.29,脑膜刺激征阳性,12 17.65,抽搐、惊厥,13 19.12,病理反射阳性,22 32.35,谵妄,1 1.47,共济失调,2 2.94,昏迷,3 4.41,视乳头水肿,2 2.94,危重病例的临床表现,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。,全脑水肿,某，,27M,，男，诊断手足口病。病程第四天。,MR,扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。,。图,1-2,：,T1WI,病灶呈较低信号,图,3-4,：,T2WI,病灶呈较高信号,图,5-6,：,FLAIR,病灶呈高信号,图,7-8,：,ADC,图病灶呈高信号。,危重病例的临床表现,重症表现之二：呼吸系统受损,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；,呼吸节律改变；,肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。,X,线表现为大片状密度增高影,危重病例的临床表现,病理变化：,大部肺泡腔内淡红色水样物质；,支气管周围有淋巴细胞浸润；,间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞,发病机理：,急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，,ARDS,危重病例的临床表现,危重病例的临床表现,NPE,临床表现,起病急；,轻症：烦躁、,HR,、胸闷。双肺细湿罗音,重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。,血气分析：,PaO2,、,PaCO2;,胸片：肺间质性,/,泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,NPE,诊断,Pyeron,认为：,在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（,PaO2/FiO2,）呈进行性下降时，应想到,NPE,发生。,当,PaO2/FiO2300,可确诊,NPE,发病机理,冲击伤理论：,Theodore,等提出。,CNS,损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿,血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧。,NPE,发病机理,渗透缺陷理论：,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,收缩腺体分泌 炎性介质释放,肺内,受体兴奋性 支气管和,PASMC,扩张腺体分泌肺泡,型细胞炎性介质释放,危重病例的临床表现,重症表现之三：循环系统受损,心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；,四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；,面色苍白，口唇发绀,血压升高或下降。,少部分心肌炎,危重病例的临床表现,重症表现之四：其他表现,消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀,持续高热（中枢性？）,内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高,其他脏器功能衰竭，少见。,危重病例的早期诊断与高危因素,危重病例的早期诊断与高危因素,1,）年龄,3,岁儿童，病程在,4,天以内,2,）危重病例常无皮疹或皮疹不典型,3,）末梢循环不良，严重者预后差,4,）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、,惊跳,5,）白细胞,/,中性粒细胞比例升高,危重病例的早期诊断与高危因素,6,）血糖明显升高,7,）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变,8,）持续高热,9,）心率明显增快,/,高血压,/,低血压,10,）频繁呕吐,11,）恢复期病人重新病情加重,危重病例的早期诊断与高危因素,发病年龄,：,87,例小儿平均月龄,19.433.61,个月，对照组,31.659.11,个月，其中重症病例,3,岁者,69,例，占,79.31%,，与对照组（,36/103,，,34.95 %,）相比，差异显著（,P0.01,）。,性别：,重症病例组男,54,例，,62.07%,，女,33,例，,37.93%,，对照组男,70,例，,67.96%,，女,33,，,32.04%,，相比无明显区别。,危重病例的早期诊断与高危因素,发病时间,：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，,87,例重症手足口病小儿为,36.7110.91h,，,79,例（,90.80%,）出现于发病第,24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。,危重病例的早期诊断与高危因素,血压增高,：以超过正常同龄小儿血压平均值,2,个标准差（收缩压或,/,和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者,68,例,78.16%,），对照组出现高血压者,16,例（,15.53%,），差异十分显著（,P0.01),。其中一例,19,月病危病人，血压,186/120mmHg,病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。,危重病例的早期诊断与高危因素,皮疹,24,例病危者有典型皮疹者,7,例，,17,例皮疹不典型，其中,6,例仅表现为疱疹性咽峡炎；,4,例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另,7,例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。,危重病例的早期诊断与高危因素,空腹血糖,：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，,87,例重症病儿平均血糖为,8.911.03unol/L,，与对照组,5.121.14,unol,/L,相比，差异十分显著（,P0.01,），按照,6.1,unol,/L,的高血糖症标准，神经系统损害组有,78,例（,89.66%,）血糖升高，与对照组,8,例（,7.77%,）相比，差异十分显著（,P0.01,）。,6,例是用呼吸机患者血糖均在,30mmol/L,以上。,危重病例的早期诊断与高危因素,周围血白细胞总数和中性粒细胞比例,：,87,例重症患儿平均周围血白细胞计数为,16.654.13109/L,，与对照组,6.961.31109/L,相比，差异十分显著,(P0.01),，重症病例组共有,79,例（,90.80%,）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者,71,例，与对照组,22,例（,21.36%,）白细胞升高相比差异十分显著（,P93%,，,MBP,保持,65mmHg,危重病例的治疗和监护,心血管功能,米力侬：,0.350.40ug/kg.min,酚妥拉明：,2,5ug/kg.min,654-2,：,0.3,0.5mg/kg.,次，,q15min1h,。,米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄,危重病例的治疗和监护,高血压处理,：,一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或,ACEI,类；严重高血压使用硝普纳：,0.03,0.3mg/kg.min,低血压,：,使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度,危重病例的治疗和监护,出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿,60,次,/,分，幼儿,50,次,/,分，儿童,40,次,/,分），给予异丙肾上腺素治疗。,异丙肾,0.1,2,g/kg.min,维持静点。,果糖二磷酸钠（,70,160mg/,（,kg,d,）,心律失常罕见,危重病例的治疗和监护,使用呼吸机指证：,1,、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭,2,、短期内出现迅速增多的肺部罗音,3,、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血,4,、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低,下列情况下要随时做好插管准备：,胸片提示大片状密度增高阴影,核磁共振提示脑干损害,严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍,末梢循环不良,血压波动或显著增高（,150/100mmHg,以上）经降压治疗改善不明显,血糖明显升高（,18mmol/L,以上）,危重病例的治疗和监护,呼吸机初调参数,：,吸入氧浓度：,80-100%,PIP,：,20-30cmH,2,O,PEEP:4-8cmH,2,O,频率：,20-40,次,/,分,潮气量：,6-8ml/L,根据血气分析结果随时调整呼吸机参数,危重病例的治疗和监护,高血糖处理,：,18.0mmol/L,禁用糖水， 达,12.0mmol/L,时用,1/2,糖水与,1/2,盐水；,15.0mmol/L,使用胰岛素，用量：,0.030.1u/kg.h,注意慢速，并,30min,一次监测,持续高糖预后不良,危重病例的治疗和监护,降温处理：,物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温,有条件者亚低温技术,化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等,体温保持在,36,度左右,危重病例的治疗和监护,胃肠道处理,1,）胃管引流，鼻饲牛奶,2,）胃酸抑制：西米替丁,/,法莫替丁,/,洛赛克,3,）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入,4,）尽早进食，但呼吸机时慎重,抗惊厥,鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射,安定,/,咪唑安定,/,氯硝安定,水合氯醛：口服或灌肠,氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者,危重病例的治疗和监护,抗病毒治疗和抗生素的应用,抗病毒药物：利巴韦林、干扰素,抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，,IIa,期的住院病例可给与人工半合成青霉素或,1-2,代头孢类，,IIb,期、,III,期危重者给与,3-4,代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。,危重病例的治疗和监护,维持水电酸碱平衡,不能进食者每天液体量,60-80ml/kg,给,1/4-1/5,含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；,病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；,定期监测血电解质和血气分析。,危重病例的治疗和监护,支持治疗,：,人血白蛋白和血浆的交替使用,多种维生素,长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养,NPE,参考医嘱（体重,10,公斤）,手足口病护理常规 记,24,小时出入量,病危,TPR,、,BP,，,q1-2h,特级护理 测血气分析、糖,q2h,暂禁食 鼻饲牛乳,50-70ml,q4h,心电监护 冰帽、冰毯（高热）,持续导尿 四肢保暖（微循环障碍,保留胃管 吸痰,prn,机械通气,(,低压吸引器,),20%,甘露醇,50-75ml,，静脉注射，,q4h;,速尿，,10mg,，静脉注射，必要时重复使用,5%GS45ml+,米力农,5mg,，泵入，,1.7ml/h,；,5% Gs100ml+,甲强龙,200mg,静滴，,qd,丙种球蛋白,10.0g,，静滴，,qd,，,2,天；,NS 50ml+,头孢曲松,1.0,，静滴，,qd,，皮试,5%Gs100ml+,利巴韦林,0.1,，静滴,qd,；,NS 20ml+,奥美拉唑,10mg,，静注，,bid,立止血，,1mg,，肌肉注射（肺出血时）,5%GS 50ml+,苯巴比妥钠,150mg,，静滴,（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）,5%GS100ml+,硝普纳,10mg,0.6ml/h,，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利,白蛋白,10g,，静滴，必要时,2-4,小时后重复一次，与血浆交替使用,NS50ml+,普通胰岛素,20,单位，,1-2ml/h,泵入,5%Gs70ml+,多巴胺,20mg+,多巴酚丁胺,10mg,，泵入，,10ml/h,；（微循环不良）,5%Gs100ml+VItC2.0,，静滴，,qd,；,磷酸果糖,5.0,，静滴，,qd,；（心肌损害）,明显高血糖时使用盐水，禁用糖水,三大常规，测血象、胸片每日一次,条件许可时测,CSF,、,MRI,、,EEG,谢 谢,