心衰机械通气课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,机 械 通 气,福建省立医院呼吸科 谢宝松,机 械 通 气福建省立医院呼吸科,心源性肺水肿的常见病因（1）,基础病变：,1、器质性心脏病，如,冠心病、大面积心梗、急性乳头肌功能不全、高血压性心脏病；心肌炎、心肌病；,慢性心瓣膜病，如,二窄+二闭、主闭；,先天性心脏病，如,先天性二尖瓣、主动脉瓣畸形；,2、严重心包疾病，如,心包积液、心包积血,导致急性心包填塞,心源性肺水肿的常见病因（1）基础病变：,心源性肺水肿的常见病因（2）,诱发因素：,1、感染、高热，突然增加心脏负荷的各种因素,2、严重心率失常,3、输液输血过快、过多,心源性肺水肿的常见病因（2）诱发因素：,肺水肿时肺功能改变,1、分流量增加（可达心输出量的25%50%）,2、肺顺应性下降,3、气道阻力增加,4、呼吸功增大（可占机体总氧耗的25%50%）,5、肺血流重新分布,肺水肿时肺功能改变1、分流量增加（可达心输出量的25%50,肺水肿的治疗原则,1、氧疗/+机械通气,2、限制液体/给予利尿剂,3、心血管支持/+血流动力学监测,4、如存在感染，应选择有效抗生素,5、病程较长时，应加强营养的补充,肺水肿的治疗原则1、氧疗/+机械通气,急性肺水肿的机械通气（1）,目的,1、改善氧合和气体交换,2、减少/替代病人的呼吸功,3、使更多的功能肺单位复张,4、保持肺泡在整个呼吸周期不萎陷,5、改善心功能,6、改善冠脉供血,急性肺水肿的机械通气（1）目的,急性肺水肿的机械通气（2）,氧合改善的机制,1、 改善肺泡通气,2、改善肺泡及肺间质水肿,3、促进水分由肺泡区向间质区分布,4、扩张陷闭肺泡,5、增加功能残气量和肺顺应性,改善通气/血流灌注比例,急性肺水肿的机械通气（2）氧合改善的机制,急性肺水肿的机械通气（3）,心功能改善的机制,1、左心室后负荷下降,2、,左心室前负荷下降,3、左心室射血量可不下降,4、右心室射血量减少,5、心肌张力下降，冠脉供血改善,急性肺水肿的机械通气（3）心功能改善的机制,机械通气的方式,1、无创性正压通气（,CPAP/BiPAP,）,2、气管插管和常规正压通气,机械通气的方式1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP）,常规正压通气应用指征,1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，,PaO,2,55mmHg， SaO,2,150mmHg, PaCO,2,45mmHg(,不存在,COPD), PH7.35(,不存在代谢性酸碱平衡紊乱）,6、,RR35,次/分，,V,T,5ml/kg,体重，肺活量（,VC）1015ml/kg,体重，最大吸气压力（,MIF),-25cmH,2,O（,保证拔管后病人排痰有力）,撤机标准（2）5、血气分析（ABG）结果：,撤机步骤,（1）,1、,将,FiO,2,逐渐降到,0.3,2、将,PEEP,降到5,cmH,2,O,3、,将压力支持（,IPS）,值降到58,cmH,2,O,4、将,IE,恢复到,12,5、,先择病人可自主呼吸的通气模式：,SIMV、CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel,等。,撤机步骤（1）1、将FiO2逐渐降到0.3,撤机步骤,（2）,病人不能耐受撤机的表现：,RR,升高，,V,T,降低，胸腹反常呼吸，分泌物 滞留，烦燥，心率增快,(20bmp/min)、,血压 升高（20,mmHg）。,出现上述表现应停止撤机过程，不要等,ABG,结果。,撤机步骤（2）病人不能耐受撤机的表现：,撤机的技术方法,（1）,1、持续气道正压（,CPAP）,方式间断脱机,2、间歇强制通气（,IMV）,方式撤机,3、压力支持通气（,PSV）,方式撤机,4、,IMV/SIMV,与,PSV,方式并用撤机,撤机的技术方法（1）1、持续气道正压（CPAP）方式间断脱机,撤机的技术方法,（2）,5,、,CPAP,与,PSV,并用,6、,CPAP、PSV、MMV,三者联用,7、,VAPSV,与,SIMV,并用,8、,Bi-level,单独应用,撤机的技术方法（2）5、CPAP与PSV并用,撤机时涉及的几个问题（1）,（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化，即可考虑撤机；,（2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平；,（3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持；,撤机时涉及的几个问题（1）（1）患者若在一段时间内（一般为2,撤机时涉及的几个问题（2）,（4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动；,（5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。,撤机时涉及的几个问题（2）（4）撤机时应帮助患者选择合适的体,拔除气管内导管的时机与方法,1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物；,2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在拔管前12小时肌注氟美松510,mg,以预防拔管后喉和气管粘膜水肿；,3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物；,4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通气时的浓度调高10%；,5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。,拔除气管内导管的时机与方法1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸,