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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,一.疾病简介,1.,病例介绍,2.,疾病概念,查房顺序：,二.疾病护理,1.,护理诊断,2,.护理措施,3,.护理评估,三.健康宣教,四,.,讨论问题,第1页/共20页,一.疾病简介 1.病例介绍查房顺序：二.疾,1,病例介绍,床号：,503,姓名：赖真如 年龄：,76,岁,性别：女 住院号：P56,9710,患者5天余前突然出现左下肢疼痛，伴左足及小腿冰凉，当地医院行彩超检查提示：左下肢动脉血栓。现为进一步诊治来我院，门诊拟“左下肢动脉栓塞”收入我科。患者近期精神一般，无畏寒发热，无胸闷气促，无心悸。睡眠胃纳一般，大小便正常。,个人史：老年女性，既往有房颤病史，高血压病史,第2页/共20页,病例介绍床号：503 姓名：赖真如 年龄：76岁,2,入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20次/分 Bp：1,88,/,124,mmHg,专科检查：左下肢小腿下段以下皮肤苍白，无破溃，又瘀斑，皮温较对测凉。,触痛明显，足背动脉搏动消失，肢端毛细血管充盈征较缓慢，感觉稍麻木，各关节屈伸活动可。右侧足背动脉搏动可触及，无肢体活动障碍溃疡及坏死。,第3页/共20页,入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20,3,辅助检查：,双侧股、腘动脉探查,血液检查：血钾：,2.94,mmol/L(,正常,3.5-5.5mmol/L),诊断结果：,1.,左侧股腘动脉栓塞,2.,右侧股、腘动脉斑块形成（硬斑）,2014年7月31日急诊手术治疗，,手术名称：,左股动脉切开探查+血栓取出术,麻醉方式：,局麻,第4页/共20页,辅助检查：第4页/共20页,4,急性下肢动脉栓塞,概念：,是由于心脏或动脉壁脱落的血栓、斑块或外源性栓子进入动脉，随血流向远端流动，造成远端的动脉管腔堵塞，血流障碍的急性病变，引起肢体、脏器、组织等缺血的病理过程。血栓栓子约90来源于心脏，下肢动脉栓塞较为常见，出现肢体苍白、疼痛、无脉、运动和感觉障碍。最常见的部位是股动脉。,第5页/共20页,急性下肢动脉栓塞概念：是由于心脏或动脉壁脱落的血栓、斑块或外,5,临床表现,1.最早有疼痛,2.感觉异常和运动障碍，自觉麻木,3.皮肤呈蜡样苍白,4.皮温降低,5.动脉搏动减弱或者消失。栓塞严重时4-6小时可发生坏死。,第6页/共20页,临床表现1.最早有疼痛第6页/共20页,6,护理措施,P1.,疼痛：,与下肢缺血有关,I,1,绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏,15,，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛。,注意患肢保暖：告知患者注意患肢,保暖,，但是局部,禁热敷,，以免组织代谢增高，加重缺血，缺氧，也,不可局部冷敷,，降温可以引起血管的收缩，减少血供，禁忌使用。,有效镇痛：疼痛症状不明显的，应遵医嘱扩容，以便增加组织的灌注量，疼痛剧烈者，遵医嘱合理使用镇痛药环节症状,病情观察：注意观察患者患肢疼痛症状、皮肤温度、下肢动脉搏动和感觉运动功能的变化。,O1,患者患肢疼痛得到有效控制或者缓解,第7页/共20页,护理措施P1.疼痛：与下肢缺血有关第7页/共20页,7,护理措施,P2.,组织灌流不足：,与右下肢动脉栓塞引起有下肢血容量减少有关,I,2.,卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏15,密切观察生命体征的变化，观察患肢的变化,完善各项检查：重点明确血管栓塞的部位和程度。,抗凝治疗：抗凝药物的应用可有效防止栓塞节段动脉远近端血栓延伸，心房附壁血栓再发生，以及深静脉继发血栓的形成。但是抗凝期间应密切观察患者的出血情况和凝血功能。动脉栓塞急性期一般采用全身肝素治疗3-5天，此期间应密切关注凝血四项和伤口出血情况。,积极治疗原发疾病：心脏病。（房颤病史）,O2,.,患侧肢体的血流灌流注量有所增加,第8页/共20页,护理措施P2.组织灌流不足：与右下肢动脉栓塞引起有下肢血容量,8,护理措施,P3.,活动无耐力：,与有下肢动脉供血不足和低血钾有关,I,3,.,指导患者活动和休息：动脉栓塞的急性期应该注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其他重要的器官，恢复期或出院后，可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解，其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持1小时。,补充血钾：血钾过低，报告医生，予补钾治疗，指导进食香蕉等含钾丰富食物。,O3,.,患者活动耐力逐渐增加,第9页/共20页,护理措施P3.活动无耐力：与有下肢动脉供血不足和低血钾有关第,9,护理措施,P4.,出血的危险：,与使用抗凝药物有关,I,4.,使用药物前查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能、以确定停药时间,密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用留置针。使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时及时报告医生。,患者症状减轻后可适当活动。但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。,O4,.,患者在使用抗凝药期间未发生出血现象。,第10页/共20页,护理措施P4.出血的危险：与使用抗凝药物有关第10页/共20,10,护理措施,P5.,焦虑：,与有下肢疼痛和担心病情有关,I,5.,予以心理护理，安慰病人，给患者心理支持，积极与家属沟通，告知病情和治疗方案。,耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，告知如何配合医生和护士的治疗。,向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。,O5.,患者焦虑程度减轻，能积极配合治疗,第11页/共20页,护理措施P5.焦虑：与有下肢疼痛和担心病情有关第11页/共2,11,护理措施,P6.,知识缺乏：,缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识,I,6.,绝对卧床，抗凝治疗。,告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，以及出院指导。做好健康宣教。,O6.,患者在出院前能了解疾病的相关知识和出院后的健康教育知识,第12页/共20页,护理措施P6.知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识第1,12,健康宣教,休息与活动：,睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循环，要注意适当的运动。,保暖患肢：,切勿赤足，避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。,饮食护理：,高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。,定期复查凝血功能：,出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。,观察有无出血倾向：,最常见为鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。,第13页/共20页,健康宣教休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下,13,讨论问题,如何护理低血钾症的病人？,第14页/共20页,讨论问题如何护理低血钾症的病人？第14页/共20页,14,低血钾表现：,精神疲惫、肌肉无力、活动受限，食欲差，有时伴有心律失常,补钾浓度、速度、量的确定,补钾以缓慢、持续补入为原则，浓度一般为,0.3%,0.4%,，输速,0.75 g/h,，每日补钾量为,1,3 g,。静脉补钾时注意选择深粗大血管，静脉补液中发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在,50,60,滴,/min,，必要时硫酸镁湿热敷。,补钾的护理观察,生命体征,:,检测体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔，记录尿量。每日尿量必须在,700 ml,以上，每小时尿量,30 ml,以上，才能继续补钾。,氯化钾禁止直接静脉注射,。,心律失常患者持续心电监护,密切观察动态变化，随时调整补钾量。特别强调严重缺钾患者补充钾时，应采取边补充、边观察、边检查的方法补给，不可操之过急。,肢体锻炼,根据患者的具体情况实施被动、主动的活动，防止关节挛缩、肢体僵硬及变形。,饮食护理,适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。避免过饱、饮酒等激发因素。,【,参考文献,】,1,黄佳琴,.,浅议低钾症静脉补钾的观察护理,.,当代护士，,2001,，,12,（,12,）：,46.,2,孙小虹,.,对低钾血症患者恐惧心理分析及护理,.,中华临床护理杂志，,2005,，,11,（,11,）：,4830.,第15页/共20页,低血钾表现：精神疲惫、肌肉无力、活动受限，食欲差，有时伴有心,15,第16页/共20页,第16页/共20页,16,入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20次/分 Bp：1,88,/,124,mmHg,专科检查：左下肢小腿下段以下皮肤苍白，无破溃，又瘀斑，皮温较对测凉。,触痛明显，足背动脉搏动消失，肢端毛细血管充盈征较缓慢，感觉稍麻木，各关节屈伸活动可。右侧足背动脉搏动可触及，无肢体活动障碍溃疡及坏死。,第17页/共20页,入科体检：生命体征 T：36.5 P：72次/分 R：20,17,辅助检查：,双侧股、腘动脉探查,血液检查：血钾：,2.94,mmol/L(,正常,3.5-5.5mmol/L),诊断结果：,1.,左侧股腘动脉栓塞,2.,右侧股、腘动脉斑块形成（硬斑）,2014年7月31日急诊手术治疗，,手术名称：,左股动脉切开探查+血栓取出术,麻醉方式：,局麻,第18页/共20页,辅助检查：第18页/共20页,18,护理措施,P6.,知识缺乏：,缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识,I,6.,绝对卧床，抗凝治疗。,告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，以及出院指导。做好健康宣教。,O6.,患者在出院前能了解疾病的相关知识和出院后的健康教育知识,第19页/共20页,护理措施P6.知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识第1,19,感谢您的欣赏！,第20页/共20页,感谢您的欣赏！第20页/共20页,20,
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