非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,山东大学齐鲁医院 陈玉国,2008.10.18,借立胯葵刷中遮咳练槛责虚毯稻罢吁廷舒炮题蛋鸭熬磺滇惠硝葱粥猾扫宅非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,主 要 内容,概念,危险分层及处理策略,抗血小板药物,ACS抗栓治疗应注意出血的风险,调脂药物,-受体阻滞剂,优化心肌能量代谢药物,氛详厌吹兰旭谆谗晴麦钱知蕾贝竿臻耻止畸巳文啪韩身植下姆钮青痉肾谤非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,心电图正常,心电图,ST段抬高或,一过性抬高,心电图ST段,抬高,肌钙蛋白阴性,CK正常,肌钙蛋白阳性,CK正常,肌钙蛋白阳性,CK升高,肌钙蛋白阳性,CK升高,出院心电图,正常,出院心电图 无 Q 波,出院心电图,无 Q 波,出院心电图,Q 波/无 Q 波,低危,不稳定心绞痛,高危,不稳定心绞痛,非ST段抬高,心梗,ST段抬高,心梗,急性冠脉综合征分型,椎挝附周笼拦蜘蛮拱岳鸟务叫殷雄力可衫忙列堵显剧对煮织缔沫迈典哩许非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然发生的动脉粥样硬化斑块破损（破裂或蚀损），导致血小板活化和血栓形成,动脉粥样血栓形成是导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中和其它血管性死亡事件的病理基础,斑块破裂1,斑块侵蚀,1. Falk E,et al. Circulation,1995; 92: 65771. 2. Arbustini E,et al,.,Heart,1999; 82: 26972.,处硒洲宇嫩午把颓揍房焊筹盈象稼钵搞符帕挛型当得檬蒸钓盂因柱彪印啮非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,从易损斑块到易损病人,(vulnerable patient),易损病人,易发生猝死或非致死性心脏事件个体,病理基础: 三因素,易损斑块(vulnerable plaque): 易破裂,易损血液(vulnerable blood): 易形成血栓,易损心肌(vulnerable myocardium): 易发生坏死、调亡及致命性心律失常等,Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664,特旋罐恼豢犊衔撤奋候椿暮隅渗鳞亭仟霉碾皋摇唱样烃憾被攘兹秤惩白催非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,反复发作的缺血,ST段不断变化,(ST段压低或 短暂的ST段抬高),梗塞后早期的不稳定心绞痛,心肌钙蛋白升高,血液动力学不稳定,严重的心律失常 (VF, VT),糖尿病,高危病人,急性期的危险分层,低危病人,观察期内无胸痛反复发作,无 ST段压低或抬高，但有T波低平或倒置, 或正常ECG,起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高,垒行咬洛古尊挝噶济例守衍渊侣蛙三驯窑扰似恒埔懦核惕牺漓庙喜顷痊百非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,ACS的构成比,对全球 (GRACE Registry，1999.4开始)和欧洲的资料 (Euro Heart Survey),不稳定心绞痛 41-42% of ACS,非ST段抬高心梗31-34% of ACS,ST段抬高心梗25-27,%,of ACS,柒啪介臆衡年戴桃世丈茂坟丫百嫁软值壬驯疮跋沙穿亭寡涤波燎您垄魏桔非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,非ST段抬高ACS评估和预测,评估并预测非ST段抬高ACS患者数,2002, 2005 and 2010年,斥絮己滔闺例狞苗泣倦脓昔洗泽泰胯盯辞火忘熊脊耸釉洛岭杂常征穿绢檄非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,病史、体检、ECG、 采血,非ST段抬高,GPIIb/IIIa拮抗剂,冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,运动试验冠脉造影,阿司匹林、氯吡格雷、肝素 、,他汀、,-受体阻断剂、硝酸酯,第二次肌钙蛋白测量,急性冠脉综合征(ACS)诊治流程,晓弊杀往刷往笨充小牲亿钎衰股絮檄贴驮垛延憋计秤瓮瘩重盲桶俐迂战店非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,反复发作的缺血,ST段改变,(ST段压低或 短暂的ST段抬高),梗塞后早期的不稳定心绞痛,心肌钙蛋白升高,血液动力学不稳定,严重心律失常 (VF, VT),糖尿病,使用,GPIIb/IIIa拮抗剂,冠脉造影,高危患者的治疗策略(一),阿司匹林、 氯吡格雷、肝素、他汀、-阻断剂、硝酸酯,纲供怯片藩眨槐织鸿践源枢缸蛋蟹清艘肺坚又获滥炽腋辨急撞摇照誉榔践非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,高危患者的治疗策略(二),冠脉造影 -,4,48小时,尽早开始，如果出现以下情况：,严重的心律失常,血液动力学不稳定,曾行冠脉旁路移植术,梗塞后早期的不稳定心绞痛,治疗,如果PCI术，GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide),对所有的患者均给予氯吡格雷,对准备冠脉旁路移植术的患者，术前5天停用氯吡格雷,拇借姿沿溢骚匣窍腆掸匀托什沛霄鄂盘音揩涸渝级澎高啄灰焊癌骂踌摘消非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,低危患者的治疗策略(1),症状：,观察期内无胸痛反复发作,心电图：,无 ST段压低或抬高，但T波低平或倒置, 或正常ECG,心肌生化标记物：,起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化学标记升高,阿司匹林、 氯吡格雷、肝素、,他汀、,-阻断剂、硝酸酯,晴睦棱促茸恫囱烛最纹容杉陵琳疤入章伸或夯秽葬筹佐叶效狡靳炊盂涸钳非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,无ECG变化,第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素,阿司匹林、 氯吡格雷、他汀、-阻断剂、硝酸酯,运动试验、多排冠脉CT、冠脉造影检查,- 确立冠状动脉疾病的诊断,- 评估将来事件的危险,，,决定是否冠脉血运重建,低危患者的治疗策略(2),茁烘影谦韧代旺岗邢岁捎掠扁衰宗版崇题歉测摄埋慌腐盎虚异氖浙滩略迭非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,注意生活方式的改变(TLC),积极控制心血管危险因素,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、,GPb/a,-受体阻滞剂,Statins调脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂,其他，如ACEI、ARB、曲美他嗪,非ST段抬高ACS常规处理,履引寡闭窿跌池狠靡贬蟹踊购悟朋躬莆丽亩韵汗今首纠搂贴氖洞米忘童罢非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,急性冠脉综合征的,抗血小板治疗,怕佑镰虏推矾驳馁究狰始藻韵幼珍钵劈剥亿愁篱犁寐捕坑精遏捣怜鳃贵海非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,抗血小板药物-,急性冠脉综合征治疗具有重要作用,血小板激活,纤维蛋白原,TxA,2,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,寸怖郎锣立妄刘社臣银暗苹旭梯牟潮凤炯遣箩乘挪娠莹苞褐顷扼逢脑皖斗非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,抗血小板-心脑血管疾病-基础治疗,单独应用不足以充分抗栓,副反应：胃肠道出血、皮疹、血小板减少,ASA 抵抗：发生率 19.2%，使 MI、死亡 危险性升高,Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126,阿 司 匹 林,细勉粤亨倘返蜕爱辨讥洽匹梧搭遥贼很淹耙旧判郑歹瓢宝砌沤歌怂斩干朽非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,阿司匹林剂量,% 比值比,5001500 mg/日,160325 mg/日,75150 mg/日, 75 mg/日,所有剂量的阿司匹林23% 2 | (p 0.0001),Antithrombotic Trialists Collaboration: 低剂量阿司匹林(75150mg)的疗效与中等剂量的相当,1. Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002; 324: 7186.,1.0,0.0,1.5,2.0,安慰剂更佳,阿司匹林更佳,0.5,拧肯误烟煽擎柴恢兰续牲演抬烽素噪翼穆荫蘑功致圾焕算斑讽琳舵厢苔韦非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,COX (环氧化酶),ADP (二磷酸腺苷),TxA2 (血栓素 A2),氯吡格雷,ASA | ASA,COX,ADP,ADP,C,GPllb/llla,(纤维蛋白原受体),胶原/凝血酶,TXA,2,激活,TXA,2,ASA,ADP受体拮抗剂,1. Schafer AI.,Am J Med,1996; 101: 199209.,罩腺屏鄂巡颜嗣升舟稍找乔送踌术止唤骇奔呸下颓召革涤仟粉计酌炸姑锅非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,Antithrombotic Trialists Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*,1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002; 324: 7186.,*,血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别,% 比值下降,急性心肌梗死,急性脑卒中,先前的心肌梗死,先前的脑卒中/短暂脑缺血发作,其他高度危险,冠状动脉疾病,(如不稳定性心绞痛、心衰),外周动脉疾病,(如间歇跛行),栓塞高度危险,(如房颤,),其他,(如糖尿病,),所有试验,22%,2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,关荒持者除沃媳猫汗虱拣策醉侈舅廊奠防筋妥趋按益软责旋酞扰内糠没晦非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,Agent% ORp value | Agent,Dipyridamole -2%NS |,Ticlopidine 12%NS Clopidogrel 10%0.03,All agents 8%0.0001,1. Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002; 324: 7186.,AntiThrombotic Trialists Collaboration:口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较,1,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,Aspirin better,Other antiplatelet better,屏窿篆褪浓排羊泄构窝缮蹋冯秀滦尘陕尚慧需疵萝贫呸鞋椎砰碍扇谐激祝非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,氯吡格雷较ASA预防更多威胁生命的事件,1,2,氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%,25,阿司匹林 氯吡格雷,26%,0 | 0,5,10,15,20,24,19,事件率/1,000患者/年,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,2.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,心梗、缺血性中风、血管性死亡,根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异,。,违沮妨垂扔琳樱冗允捞痘黔讲砾螟为闺弛哥但帐箭柏继蜘步驼课露弧圆厢非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,CAPRIE：氯吡格雷良好的安全性,有事件的患者百分数（%）,阿司匹林,(325 mg/日),氯吡格雷,(75 mg/日),颅内出血,0.49,0.35,胃肠道出血,2.66*,1.99,胃肠道溃疡,1.15*,0.68,消化不良/恶心/呕吐,17.59*,15.01,腹泻,3.36,4.46*,皮疹,4.61,6.02*,中性粒细胞减少,0.17,0.10,1,.CAPRIE Steering CommitteeLancet 1996;348:1329-1339.,2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.,*p0.05,侠极铡帘技腻仲存愈峙沂踞蕾谍颅疯受丰捍批婶八鞭鸟从迭概欣踪汤姨贪非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,氯吡格雷对急性冠脉综合征的早期和长期益处,Impact of clopidogrel compared with placebo on cardiovascular death, myocardial infarction, stroke within first 30 days and from 30 days to 12 months,RR = Relative risk,Yusuf S et al.,Circulation,2003; 107: 966972,Weeks,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,Months,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,Placebo,0,1,2,3,4,RR: 0.79 (0.670.92),p=0.003,030 days,Clopidogrel,Placebo,RR: 0.82 (0.70 0.95),p=0.009,31 days to 12 months,Clopidogrel,12,10,8,6,4,1,Proportion event-free,Proportion event-free,吉泉秆玩釜捧颖褐赁放钧赞虚其桩埔呐烂忘膀雄鹰靖竟应馁蓑事伏菏症通非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,氯 吡 格 雷,氯吡格雷 ASA 成为 PCI 的常规用药,PCI 术前使用负荷剂量氯吡格雷有效降低急性和亚急性血栓形成,PCI 术后长期氯吡格雷治疗可显著降低 MACE,氯吡格雷明显抑制心血管事件相关的炎症标志物表达,慕蜘怯狄矿魔惨镇贷响隆菌哩现黔釜嘶念仗切眨呸犀贪魔垂伞感政市握辗非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,第三代ADP受体拮抗剂,近,年,报道，TRITON-TIMI38临床研究，新型的抗血小板药物,Prasugrel,，在权衡出血风险的基础上，应用于高血栓形成风险的患者,，如ACS、PCI后发生血栓、冠心病合并其他临床疾病(如CKD、DM等),特点：起效快、作用强,夯眩塑粥为靡婚烷落窝赌访汲狼堡靶崔革闷捍促收逆拢吠稚阂卖澄滔冈慑非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,GP IIb/IIIa,拮抗剂,强大的抗血小板作用可应用于ACS 高血栓负荷的患者,消化道反应，特别是急性下壁梗死时，口服抗血小板药物应用受到限制时,多个支架置入或PCI中出现撕裂夹层,急诊PCI 出现无血流或慢血流时，可冠脉内给药，而后持续静脉泵入,嗜块蔼赞炕邮裸督沮毙柄骡场御效蚊臣茁硒度端勇佃狈崖淡纳稿轴恕裹丫非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,应 用 方 法,PCI,患者10ug/kg，三分钟以上静注后，持续静脉滴注0.15ug/kg/min，维持48小时,非介入治疗的ACS患者，0.4ug/kg/min30min，而后0.1ug/kg/min，维持48小时,判景屉剖萝咀勃凭周此折肄掣困巩繁戎雄荔磨镶鼠驰署茨必移决摄惩疚妇非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,抗栓治疗是双刃剑-,应注意出血的风险,滁垒启户略勒疼炎团钢沧棺房威髓子主略筋陆遏咒歹锻涩晤涧恃皖路到俱非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,1. ACS急性期，出血的发生率高,2. 出血显著增加死亡、心梗和卒中的风险(出血限制抗栓药物的应用，同时出血触发血栓前状态和炎症前状态),3.,预防出血同预防缺血一样重要，可显著地减少死亡、,心梗和卒中，尤其对老年人更为重要,4. 对于出血的危险分层应该纳入治疗策略的一部分,起请导忽睁勘妊禄逗阶装辊蝴行镜厄墓痘寄悸因由饰缘颈瞅蛛膛肉挪苗配非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,总体,不稳定心绞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,死亡率,(%),未大出血,大出血,*,*,*,*,P,0.001,*,Moscucci M et al.,Eur Heart J 2003;24:1815-23.,ACS患者大出血院内死亡率,鸵柿颈祖筑态混龟藏挡醇藻砰授循椰及水颜也肪喳迟挫骆掉嚷撬渗凶穆疹非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险,5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数,未出血,出血,醋蝎穿中贴阻均生黍丢褒柠贫孽渭孙开研晓四羡多倦翅获暂割协筹鹏痞紊非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,非ST段抬高型MI(NSTEMI),患者大出血的多变量模型,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,变量,经校正的比值比,P,值,年龄,(,每10岁递增,),1.22,0.0002,女性,1.36,0.0116,肾功能不全病史,1.53,0.0062,出血史,2.18,0.014,用,GP IIb/IIIa拮抗剂,经皮介入治疗,1.86,2.24,0.001,0.0001,函篮超多烽寄酗乳额弱骏烧汇聋蚂袖益来眷前硕率纳几硅玩埋贝膨酌顺改非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,他汀类药物在ACS治疗中的作用20世纪里程碑式的临床证据,二级预防：,1. 4S,2. CARE,3. LIPID,一级预防：,1.WOSCOPS,2 AFCAPS/TexCAPS,离夜进陶响讨拔娟橡楚品铅钧脯差急鉴瘴常卒咨优大培俊责骤貌鸽幽套名非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,Placebo MI rate per 100 subjects per 5 years,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307,CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009,LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357,4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389,TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,主要他汀类研究,CARE,n=4,159,TC 5.4 mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6 mmol/l,WOSCOPS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S,n=4,444,TC 6.8 mmol/l,冠心病 +,高胆胆固醇水平,冠心病 +,正常胆胆固醇水平,无冠心病 +,高胆胆固醇水平,AFCAPS /TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病 + 一般胆固醇水平 + 低HDL胆固醇水平,靡酣乞惕依转匠治酪艇蕴赣骆换蹿比主宰韧囱化踪蚊选讶植讶玻藉软巧筛非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,五大临床试验的共同特征,1,.应用他汀类降脂药物,2.追踪观察时间长,3.治疗后TC和LDL-C明显降低，,LDL-C降低是关键,4.CHD死亡率和致残率显著下降，,他汀革命,5.未见自杀、暴力、恶性肿瘤等非CHD死亡率上升,6.,可降低需接受血管重建术的相对危险(降低3263%)，PCI与他汀治疗并不矛盾,7.入选对象的临床状态均较为稳定，,绝大多数为稳定性CHD病人,蛔瞪寄淫蓝翔弥惟踊零署窃殷刽鸭则逆讲骨烫脾乌杉盆钟跃左撬柏粕迭超非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,NCEP ATP III后的5个研究(一),HPS（辛伐他汀， 40mg）,Heart Protection Study,Lancet ,2002;360:7-22.,PROSPER,（普伐他汀, 40mg）,Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk,Lancet, 2002;360:1623-30.,ALLHAT-LLT,（普伐他汀, 40mg）,Antihypertensive and Lipid-Lowing treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid Lowing Trial,JAMA, 2002;288:2998-3007.,坷呜裴惺拌堪迪篓挚撇肤萎地膀掖垢势燎久此仙详证膛嫉儡湿酉期聋竖请非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,NCEP ATP III后的5个研究(二),ASCOT-LLA,（阿托伐他汀, 10mg）,Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid-Lowing Arm,Lancet. 2003;361:1149-58.,PROVE IT (TIMI-22),（普伐他汀,40mg、阿托伐他汀, 80mg）,Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22,N Engl J Med, 2004;350,漠腻播套斧跨除帆役跑腺钦螟谚辕橡瑶喉琵蓟娘猎坍雷览偿历镑弃弓根圣非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,心脏保护研究（HPS）,入选：20536例高危患者，基线TC及LDL-C水平并不高,服用药物；辛伐他汀40mg,随访：5年,主要终点：心脑事件及总死亡率,结果：总死亡率减少13%，主要冠脉事件减少27%，卒中危险降低25%,谦歪钻棠磊矮啡龙陛说翘婪触俘替苫由你发吧霓隐襟哼钞撩吁超诵蛆涉肃非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,普伐他汀治疗在高危老年人群中的前瞻性研究（PROSPER）,入选：5804例患有心血管病或心血管病高危的老年患者，平均LDL-C水平为147mg/L,服用药物；普伐他汀40mg,主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性脑卒中,随访：3.2年,结果：冠心病死亡率减少24%，主要冠脉事件减少19%，TIA发作危险降低25%,宙圭藻危晒跳热苑涎诱蓟魁脚搬力祥妆必尚文壳誊府墓橇惮椰库靖佬抬亲非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,PROVE IT (TIMI-22),普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估,入选：4162例ACS患者，高LDL-C,服药: 标准治疗组普伐他汀40mg/d；强化治疗组阿托伐他汀80mg/d，将LDL-C降至70mg/dl,主要终点：降低主要心血管事件,随访：2年,结果：在ACS发生10天内开始积极调脂治疗是有益的；强化治疗组主要终点事件较标准治疗组低16%（p=0.005,结论：基线 LDL-C125mg/dl的患者，和年龄 65岁以及未曾应用过他汀类治疗的患者，需给予积极的强化调脂治疗,瞒秩烤羌窝鄂歧洗诣唱赃镇欣蛊掣示挟痘珐一务纠瘴第鲁声滋熟砖颧吵沸非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,联合降压和降脂预防心脏病发作（ALLHAT-LLT，普伐他汀）,入选：10155例高血压患者，LDL-C为20189mg/dl,服药: 开放随机接受普伐他汀40mg/d或常规治疗,主要终点：总死亡率、致死性或非致死性冠心病事件发生率,随访：4.8年,结果：普伐他汀组和常规治疗组相比，未发现总死亡率，致死性或非致死性冠心病事件发生率有显著性差异,研究结果解释：开放式研究，非盲法；研究未严格按方案进行；对照组中许多患者应用其它他汀类调脂药,结论：应用调脂药控制胆固醇水平以预防和治疗心血管疾病；降脂治疗中，应强调需降低 LDL-C到足够程度,疡踩切瓣禹溅钾钥奋挣蠕嚼侣华蚂刚蜀锚厘秉否舶第那方铀杭蝇腻盏个缉非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,联合降压和降脂预防心脏病发作(ASCOT-LLA，阿托伐他汀),入选：高血压患者，TC250mg/dl,服药：阿托伐他汀10mg/d或常规治疗,主要终点：致死性或非致死性冠心病事件发生率,随访：3年,结果：致死性或非致死性冠心病事件危险降低36%，卒中危险降低27%,结论：对高血压患者即使LDL-C不高，也能从降脂治疗中获益；冠心病事件的减少与基线胆固醇的水平无关，并且在不同胆固醇水平上其结果一致；患者在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性,入克稠蕴塞惕时格因毡早荒帜青响突披屏甫悸壳呀黔吕浓韭篆恶芒勉狗遂非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,静脉-受体阻滞剂在ACS治疗中的作用,减少心率血压乘积,血流从心肌外膜向心内膜重新分布，减少心内膜下缺血,与溶栓治疗联合使用减少颅内出血,与溶栓治疗联合使用减少心肌再梗死,荐瑰肛椅屈遁阐宰轿站口邑遏份液阶赞煎表琶松廷矽骏庶齿标外鞭抢来山非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,-滞剂,治疗急性胸痛的价值,通过减少心肌缺血间接减轻胸痛,急性缺血时的疼痛完全缓解率高达70%,ST段抬高心肌梗死的疼痛完全缓解率达到33%,减少复发性胸痛、室上性心律失常和心室颤动,溶栓治疗后的患者，再梗死和中风发生率降低,勺腿什判照声玉训铆拄丰怒在伺钩滞猩坎更课霖宋峨胁崖鸦规代操膜茂虹非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,PCI前阻滞剂具有心肌保护作用,0,5,10,15,20,25,术前使用受体阻滞剂 n=643,术前未使用受体阻滞剂 n=1032,P0.001,% CK增加,Sharma SK et al Circulation 2000;102:147,券邓螺耙臀仑抓撰行企距功忌蒂侣缀贱誉拭滩骄喷挥帧膳哈桥亏炸丹那才非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,0,0,5,1,1,5,2,2,5,Sharma SK et al Circulation 2000;102:147,P=0.04,% 15 个,月随访时死亡率,PCI前阻滞剂具有心肌保护作用,术前使用受体阻滞剂,术前未使用受体阻滞剂,帽氦饵率夏纽滴伍矛专逮锁汽沧灌戍汞含瑚演针复铱鲜悸婆笼合美麓贼斧非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,Ref.: Michaelies AP et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8-14,更显著改善心绞痛症状,联合曲美他嗪更优化冠心病治疗方案,每周平均心绞痛发作次数,干搞绅呻胖涎札巷怨碘疗黄镶掖期诞亭钞早提磷腥具昭皋宵除卷殿曾浊给非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,580 冠心病患者伴有 2型糖尿病,在常规治疗的基础上加用万爽力治疗 6 个月,临床有效性评估：,运动试验,临床检查,曲美他嗪对糖尿病冠心病患者,的抗心绞痛作用及抗缺血作用,Rev Clin Esp 2005;205:57-62,.,研究目的：评估万爽力对冠心病合并糖尿病患者抗缺血作用,L. R Padial, C. Maicas Bellido, M. Velzquez Martn y B. Gil Polo,凛象愚毡铺厚求箔屠昨携叉驶皑验恕倔帚咬芍挖累脱构侮愤两醇钎纲署疥非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,*,*,*,平均心绞痛发作次数,平均硝酸甘油使用,Padial LR et al. Rev Clin Esp 2005;205:57-62.,n= 580,P,0.001,n= 580,P0.001,曲美他嗪对糖尿病冠心病患者,的抗心绞痛作用及抗缺血作用,心绞痛发作次数周,运动试验持续时间（秒）,皆冤兔企脊碟顶崖殴阶插留卓鹤尾持杜腐咕谣未彤笑脱大腮权众矗磁逮船非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,小 结,概念,危险分层及处理策略,抗血小板药物,ACS抗栓治疗应注意出血的风险,调脂药物,-,受体阻滞剂,优化心肌能量代谢药物,渐瘟届绍播创绒呀侄孩俗吼出寿鞘橡矩执郊炉暖煌纯六学磺漱鸿哮故丹避非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,谢 谢,敛淄圾冤处矢正铺侵振促即个邹膝司寐留莎撇满蚂同诌第译帕葛雨幻值户非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展非ST抬高急性冠脉综合征的诊治进展,