nccn多发性骨髓瘤治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,多发性骨髓瘤治疗指南National Comprehensive Cancer Network(NCCN，2007,内 容 目 录,NCCN,推荐方案的类别,MM,疗效评价标准,MM,诊断的建立,孤立性浆细胞瘤的治疗,MM,分期系统,冒烟型和活动性,MM,定义,冒烟型/I期骨髓瘤的治疗,活动性骨髓瘤II、III期的治疗流程,MM化疗方案,治疗指南的新变化和1类推荐,辅助治疗方案,NCCN,推荐方案的类别,NCCN,推荐方案的类别,1 类推荐:基于高水准(high-level)的证据，NCCN达成共识，认为是适宜的推荐,2A类推荐:基于相对较低级别(lower-level)的证据，NCCN达成共识，认为是适宜的推荐,2B类推荐:基于包括临床经验在内的较低级别(lower-level)证据，对于该推荐方案是否适宜NCCN没有达成共识，但没有较大的分歧,3 类推荐：对于该推荐方案是否适宜NCCN存在较大的分歧,如果方案没有特别注明的，均为2A类推荐,临床试验：NCCN认为对于癌症患者而言，最好的疾病管理是入组到临床试验。特别鼓励患者参加临床试验。,MM疗效评价标准EBMT,MM疗效评价标准EBMT,表,12,：修订后的,SWOG,标准,疗效分类,欧洲、国际、美国血液和骨髓移植组（,EBMT/IBMTR/ABMTR,）,1998,完全缓解(,CR),符合以下全部：,免疫固定电泳,检测血清和尿中,M,蛋白消失，,持续6周,骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%,如果,M,蛋白消失持续6周，则无需重复骨髓活检,溶骨性病变的数量和大小没有增加,软组织浆细胞瘤消失,部分缓解(,PR),符合以下全部：,血清,M,蛋白减少,50%，,持续6周,24小时尿轻链蛋白分泌减少,90%或 25%，且绝对值增加 5,g/L，,至少经一次重复试验证实,24小时尿轻链蛋白分泌增加25%，且绝对值增加200,mg/24,小时，至少经一次重复实验证实,骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%，且绝对值增加10%,已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加,出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤,无其他原因引起的高钙血症,MM疗效评价标准EBMT,诊断的建立和临床表现,临床表现,孤立性浆细胞瘤,冒烟型无病症性或 I 期骨髓瘤,活动性病症性，II期/III 期骨髓瘤,孤立性浆细胞瘤的治疗,骨骼内孤立性浆细胞瘤,骨骼外孤立性浆细胞瘤,累及部位的放疗45Gy,累及部位的放疗45Gy和/或,手术切除,放疗后免疫球蛋白定量,+M,蛋白定量,全血计数，分类，血小板计数,骨检查,骨髓活检,M,蛋白检测,考虑检测游离轻链,考虑,MRI,考虑,PET/CT,M,蛋白检测,PET/CT,、,CT,、,MRI,考虑检测游离轻链,初治进展,/,缓解后进展,重新进行,骨髓瘤分级,按活动性病症性骨髓瘤治疗,多发性骨髓瘤分期系统,此处疑误,分期,Durie-salmon,分期,ISS,分期,I,期,符合下列各项：,血红蛋白,10 g/dL,2,微球蛋白,3.5mg/L,血钙正常或12,mg,/dL,骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变,白蛋白,3.5 g/dL,M,蛋白合成率低,IgG 5 g/dL,IgA 3 g/dL,尿本周蛋白,4 g/24,小时,II,期,介于,I,期和,III,期之间 介于,I,期和,III,期之间,III,期,符合下列至少任何一项：,血红蛋白,12 mg/dL,溶骨性病变多于,3,处,M,蛋白合成率高,IgG 7 g/dL,IgA 5 g/dL,尿本周蛋白,12 g/24,小时,亚型,A,：肾功能正常（血肌酐,10.5g/dL),肾功能不全血肌酐2mg/dL),贫血血红蛋白 6个月后复发,万珂1 类,万珂/Dex,Lenalidomide/Dex,Lenalidomide,环磷酰胺-VAD,大剂量环磷酰胺,沙利度胺,沙利度胺/Dex,DT-PACE,Dex,常规化疗方案应用于初治患者的疗效,MP缓解率为60，CR/nCR一般不超过5%,VAD的缓解率与MP相似，但缓解出现可能较快,DVD与VAD疗效相近，平安性较好,Dex地塞米松的缓解率为411,沙利度胺/Dex的缓解率为63，CR*为4%1,万珂多种联合方案VD/PAD/VMP的缓解率CR+PR为8095%，CR/nCR为2040%,*CR:,免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞,3%,1.,Rajkumar et al.,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,J Clin Oncol,.2006,24:431.,基于最新的/期临床验证结果，原来的二、三线治疗被推荐为一线治疗，包括,万珂的三个联合方案：VD,PAD,VMPMPB,Lenalidomide/Dex,共有三种治疗方案为 1类推荐,ASCT：初治诱导治疗后复发，适合移植患者,MPT：不适合移植的初治患者,万珂：初治进展者或复发患者的解救治疗,治疗指南的新变化和,1,类推荐,辅助治疗方案,辅助治疗方案,骨病变,二膦酸盐类1 类推荐，监测肾功和下颌骨坏死,放疗，外科会诊，手术,高钙血症,水化/利尿，类固醇和/或降钙素,高粘血症,血浆置换用于病症性高粘血症,贫血见NCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南,考虑EPO,感染见NCCN发热和中性粒细胞减少指南,危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗,考虑肺炎球菌和流感疫苗,如使用大剂量地塞米松，考虑预防性卡式肺囊虫包疹和真菌感染治疗,当单用万珂时，预防性抗带状疱疹治疗,肾功不全,保持水化，防止肾衰,防止使用非甾体类抗炎药NSAID,防止静脉注射显影剂,血浆置换2B类,并非移植的禁忌,凝血/血栓形成,对包括了沙利度胺、lenalidomide的方案考虑预防性采用抗凝措施,Thanks!,万珂联合方案在初治,MM,患者中的应用,研究,治疗药物,患者人数,(n),CR/nCR,PR,OR,Jagannath,(ASH 2005),硼替佐米,+/-,地塞米松,48,19%,71%,90%,Harousseau,(ASCO 2005),硼替佐米,+,地塞米松,48,21%*,46%,67%,Cavenagh,(IMW 2005),PAD:,队列,1(,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),21,29%,66%,95%,Cavenagh/Popat,(ASH 2005),减量,PAD:,队列,2(,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),19,16%,74%,89%,Orlowski,(IMW 2005),硼替佐米,+,盐酸多柔比星脂质体,15,13%,67%,80%,*CR only,Wang,(ASH 2005),硼替佐米,+,地塞米松,+,沙立度胺,38,18%,74%,92%,Mateos,(ASH 2005),硼替佐米,+,美法仑,+,强的松,53,43%,43%,86%,Badros,(ASH 2005),VDT-PACE,12,17%,67%,83%,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,Dex(40 mg days 1-4,9-12,17-20),(n=104),Thal(200 mg daily X 4 wks)+,Dex(40 mg days 1-4,9-12,17-20),(n=103),CR/PR/,Stable,Progression,Continue therapy,Or transplant,if,eligible,Off Rx,Rajkumar et al.,J Clin Oncol,.2006,24:431.,Previously Untreated,MM patients,(N=207),Med.Age 65,Repeat every 4 weeks,for 4 cycles,1 Endpoint:Best response,after 4 cycles,ECOG response criteria,CR=Complete disappearance of M-protein in plasma and urine by IF and 3%plasma cells in BM*,Objective response 50%decrease in M-protein(or 90%for those with urine only),Survival not an endpoint 59 patients went on to transplant and survival curves are similar,Thal/Dex Dex,Response,%63 41,P=0.0017,CR,%40,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,*Versus EBMT criteria(Blade)requires 5%plasma cells in BM,Efficacy,Rajkumar et al.,J Clin Oncol,.2006,24:431.,Rajkumar et al.,J Clin Oncol,.2006,24:431.,Toxicity,Grade 3/4 Event,Thal/Dex,Dex,Treatment-related deaths,5%,4%,Thromboembolism/embolism,-DVT,20%,17%,3%,3%,Rash,4%,0%,Sinus Bradycardia,1%,0%,Neuropathy,7%,4%,Toxicity of any type,grade 4,45%,21%,ECOG Randomized Ph III Trial Newly Diagnosed MM,Other,grade 3/4 events that were common including hyperglycemia,fatigue and dyspnea and did not differ between arms,Constipation,confusion,hypocalcemia,nausea,syncope and edema,seem to be more frequent with thal containing treatment although,statistical significance was not reported,MM,疗效评价标准,2,疗效分类,国际统一疗效标准,International Uniform Response Criteria,2006,sCR,（,stringent CR,）,CR,以及,FLC,比率正常以及免疫组化、免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞,CR,血和尿免疫固定电泳阴性,以及,任何软组织浆细胞瘤消失,以及,骨髓中浆细胞,5%,VGPR,常规蛋白电泳不能检出,M,蛋白，但血,/,尿免疫固定电泳阳性；,或,血清,M,蛋白降低,90%,，加上,24 h,尿,M,蛋白,=50%,以及,24-h,尿,M,蛋白降低,=90%,或者,24 h,尿,M,蛋白,=50%,如,血、尿中,M,蛋白未能检出，血克隆性,FLC,亦未能检出，如基线骨髓浆细胞,=30%,，骨髓浆细胞降低,=50%,；,除了上述标准外，,如,患者治疗前并发软组织浆细胞瘤者，,PR,标准还需患者浆细胞瘤大小减少,=50%,疗效分类,国际统一疗效标准,International Uniform Response Criteria,2006,SD,(,不推荐作为治疗有效标准；疾病稳定最好代之以,TTP,估计值描述,),不符合,CR,VGPR,PR,及疾病进展标准,PD,用于计算疾病进展时间、对所有患者包括,CR,者用于疾病无进展生存终点计算,(,包括原发进展、治疗中、治疗后发生的疾病进展,),符合至少以下一项,与基线