皮肤及软组织化脓性感染 黎沾良

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,皮肤及软组织,化脓性感染,皮肤及软组织感染skin and soft tissue infections,SSTI是指全身躯干及四肢皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。感染的起因常是机体自身防御能力遭破坏，病原菌由破损的皮肤、粘膜侵入所致。少数无明显原因，如血行感染，那么往往有患者免疫功能障碍的背景,病原菌在软组织内繁殖，早期常能经适当的抗菌药物治疗而缓解。假设治疗不及时，或致病菌毒力过强，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，此时多伴有发热、全身乏力等全身病症，甚至出现寒战，并有白细胞增多等改变。常需手术切开或其他侵入性治疗手段引流。,诊断、鉴别诊断和治疗方针,毛囊炎是皮肤毛囊的化脓性感染,疖是毛囊及其所属皮脂腺的化脓性感染，病变涉及到皮下组织,痈是多个相邻毛囊和皮脂腺或汗腺的化脓性感染,病原菌都是金黄色葡萄球菌,化脓性汗腺炎是因汗腺管阻塞而继发的慢性复发性化脓性感染，常呈多发性，见于腋窝和腹股沟部位，病原菌主要是金黄色葡萄球菌，少数情况是G-肠道杆菌,丹毒是皮内网状淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下组织，一般也不化脓，病原菌是乙型溶血性链球菌,急性淋巴管炎由溶血性链球菌侵入淋巴管引起，好发于四肢，呈“红线向近侧延伸,急性淋巴结炎多继发于四肢化脓性感染病灶，腹股沟部位和腋窝最常见，病原菌是葡萄球菌或链球菌,急性蜂窝织炎,是由葡萄球菌或溶血性链球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织引起，呈急性弥漫性化脓性感染，向周围扩散，界限不清，中央部份坏死液化后即形成脓肿,新生儿皮下坏疽多发生在易受压的腰骶部、背部，局部发红，略肿，界限不清，迅速扩展，继而出现漂浮感。病原菌为金黄色葡萄球菌,坏死性筋膜炎，感染常为混合感染沿皮下脂肪及筋膜快速蔓延，引起广泛坏死，但不侵及肌肉，病人很快陷入脓毒状态，病死率颇高,咬伤感染，几乎都是多种菌的混合感染，常有厌氧菌参与,“快速坏疽病，是由一种恶性链球菌甲型链球菌引起的皮肤、皮下脂肪和肌肉坏死，进展迅速，每小时可蔓延2.5cm，如不采取断然措施大块切除甚至截肢，病人将迅速死亡,皮肤及软组织感染种类繁多，轻者可能无需特殊治疗，重症那么可危及生命，因此及时诊断并确定治疗方针十分重要。,2003年国际会议上集中讨论了便于临床医生,确定治疗方案的SSTI患者分类方案,，有一定参考价值。,该分类并非感染种类的区分，而是专供接诊医师决定治疗方针时参考的。,SSTIs患者的分类,类别,判断标准,I,只有局部症状体征，无发热、头痛等全身症状,II,有局部和全身症状体征，但病情稳定,III,有中毒症状，如心动过速、呼吸急促、血压低等,IV,脓毒症或威胁生命的感染（如坏死性筋膜炎）,I类患者无需住院，可在门诊口服用药,II类患者可在门诊口服或静脉用抗菌药物治疗，但病症较重或合并有糖尿病、肥胖等疾病时应住院观察治疗,III类患者需住院治疗,IV类患者需入住ICU，且多需手术治疗,SSTI常见病原菌及经验用药方案,感染种类,常见病原菌,首选抗菌药物,备选抗菌药物,毛囊炎,金葡菌，念珠菌，蠕形螨属，无需全身用药,无需全身用药；局部治疗，加强卫生,疖，痈，化脓性指头炎,金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,苯唑西林，氯唑西林，头孢一代,大环内酯类，克林霉素。重症感染（伴脓毒症）可用万古霉素,复发性疖病,金黄色葡萄球菌,苯唑西林，氯唑西林，头孢一代,鼻孔涂抹2%莫匹罗星软膏有助于清除定植细菌，减少复发,蜂窝织炎,金黄色葡萄球菌，A族链球菌,青霉素，苯唑西林。重症用氯唑西林，阿莫西林/克拉维酸或头孢一代,对青霉素过敏者：轻症用大环内酯类，克林霉素；重症用万古霉素,丹毒,A族（化脓性）乙型（溶血性）链球菌,青霉素，头孢一代，大环内酯类，克林霉素，,左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星,急性淋巴结炎,、族链球菌，金黄色葡萄球菌,青霉素，大环内酯类,怀疑金葡菌感染可用氯唑西林或头孢一代,急性淋巴管炎,A族链球菌,青霉素,化脓性汗腺炎,金黄色葡萄球菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）,金黄色葡萄球菌，肠道杆菌科细菌，假单胞菌，厌氧菌（类杆菌）,坏死性筋膜炎,常有多种细菌：、族链球菌，肠道杆菌（大肠埃希菌，肠杆菌），厌氧菌（梭状芽胞杆菌，消化链球菌）,青霉素或广谱青霉素氨基糖苷类甲硝唑（或克林霉素）,重症可用碳青霉烯类甲硝唑,气性坏疽,产气荚膜梭状芽胞杆菌，其他梭状芽胞杆菌,静滴克林霉素大剂量青霉素,头孢曲松，大环内酯类,新生儿皮下坏疽,金黄色葡萄球菌,苯唑西林，氯唑西林,头孢一代,犬咬伤,出血败血性巴斯德菌，金黄色葡萄球菌，类杆菌，梭状芽胞杆菌,阿莫西林-克拉维酸,克林霉素氟喹诺酮（成人）,克林霉素复方新诺明（小儿）,猫咬伤,出血败血性巴斯德菌，金黄色葡萄球菌,阿莫西林-克拉维酸,头孢呋辛酯或多西环素,人咬伤,草绿色链球菌，类杆菌，表皮葡萄球菌，棒状杆菌，金葡菌，消化链球菌，腐蚀埃肯菌,预防：口服阿莫西林-克拉维酸,治疗：替卡-克拉维酸，或头孢西丁,或哌拉-三唑巴坦，或头孢哌酮-舒巴坦,克林霉素氟喹诺酮（成人）,克林霉素复方新诺明（小儿）,皮肤炭疽,炭疽杆菌,口服环丙沙星,左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星,糖尿病足,初期：金葡菌，肠球菌,慢性迁延期：多种细菌：G,+,球菌，G,-,杆菌（大肠埃希菌等），厌氧菌（类杆菌等）,轻症初期：口服头孢一代或克林霉素,慢性：氨苄-舒巴坦或替卡-克拉维酸或哌拉西林-三唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦,重症（威胁肢体或生命）：碳青霉烯类万古霉素,克林霉素头孢三代（头孢曲松，头孢噻肟），或用环丙沙星或左氧氟沙星,进展性细菌协同性坏疽,多种细菌：厌氧链球菌，其他厌氧菌，金葡菌，G,-,杆菌等,广谱抗生素,反复作坏死组织细菌培养，指导针对性用药,非结核分支杆菌感染,龟分支杆菌，脓肿分支杆菌，偶然分支杆菌等,克拉霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，阿米卡星，妥布霉素，利福布汀,主张联合用药，疗程常需,年,抗菌药物目标治疗,必须尽早、尽可能地收集临床标本脓液、穿刺液、渗出液、水疱液、坏死组织作涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂的混合感染尤为重要，因为对这些复杂感染几乎提不出行之有效的经验治疗方案,一旦形成脓腋就必须引流，抗菌药物不能代替引流。建立充分引流以后，应根据具体情况决定是否需要继续使用抗生素进行治疗,也存在一些特殊的情况，抗菌药物治疗起到决定性的作用，如非结核分支杆菌感染,非结核分支杆菌感染一般发生在不洁肌肉注射后或清洁手术切口愈合之后，表现为慢性窦道常是多发性或肉芽肿，单纯清创无论多么彻底都无济于事,药物治疗是关键,非结核分支杆菌大多对抗结核药物耐药,可用的抗菌药物有：大环内酯类克拉，阿奇，喹诺酮类氧氟，左氧，氨基糖苷类阿米卡星，头孢西丁，多西环素,米诺环素，碳青霉烯类等,非结核分支杆菌很难去除，主张联合用药，疗程往往长达12年。经用药数月局部病情完全平稳后，有时还须进行1次彻底清创，术后再用药数月,社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染,非住院病人,感染好发于参加身体接触性竞技的运发动、士兵、监狱、住老人院者、托儿所儿童，以及与MRSA感染病人有密切结触者,病情有轻有重，但常规治疗无效，有一定病死率，因而被媒体恶炒为“超级细菌,主要引起皮肤及软组织感染。有时还可引起坏死性肺炎甚至脓胸、中毒性休克综合征、小肠结肠炎,-,内酰胺类药物治疗无效,可用多西环素、米诺环素、克林霉素、复方新诺明等，疗效不好再改用万古霉素或利奈唑酮,