呼吸系统疾病的诊治思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,呼吸系统疾病的诊治思维,呼吸系统疾病的诊治思维,1,临床医师应有科学的思维,?,正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症,是如此,疑难的病症更是这样。,?,临床思维两大要素：一是,临床实践,，通过问诊、体检,和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问,题、解决问题并不断提出深层次问题；二是,科学思维,，,即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思,维过程，在此基础上建立疾病的诊断。,?,临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、,越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，,做出正确的诊断。,临床医师应有科学的思维?正确的思维方法对于临床医师至关重要,2,病史采集,?,病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。,?,吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现,在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的,表现。,?,环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以,及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒,等）用药史、过敏史、家族史等对呼吸系统,疾病的诊断有重要意义。,病史采集?病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。?吸,3,熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程,是基础,?,?,?,?,?,咳嗽,咯痰,咯血,呼吸困难,胸痛,熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础?咳嗽 咯痰 咯,4,咳嗽的病因,气道疾病,肺实质和胸膜疾病,其它疾病或药物,?,吸烟、吸入有害,肺炎,急,/,慢性咽炎,气体或粉尘,?,病毒性呼吸道感染,肺脓肿,食管返流,?,急,/,慢性气管,/,支气管炎,肺水肿,精神性咳嗽,?,支气管哮喘,肺栓塞或肺梗塞,球麻痹,?,支气管扩张,ILD,脑炎,?,支气管结核,囊性肺纤维化,脑膜炎,?,支气管异物,胸膜疾病,受体阻滞剂,?,气道肿瘤,膈肌疾病,ACEI,咳嗽的病因 气道疾病 肺实质和胸膜疾病,5,咳嗽的病因诊断注意事项（一）,询问病史时，应注意以下几个方面：,?,1,咳嗽性质,干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、,急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异物、肿瘤,等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。咳,嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、,肺水肿、慢性支气管炎等。,?,2,咳嗽音色,短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸,膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾,患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症,或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。,?,3,咳嗽节律,单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。,阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、,支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性,咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。,咳嗽的病因诊断注意事项（一）询问病史时，应注意以下几个方面,6,咳嗽的病因诊断注意事项（二）,?,4,咳嗽时间,晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢,性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核、,心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气,管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季,明显。,?,5,发作性特征及诱发因素,支气管哮喘发作出现阵发,性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。,变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激,和剧烈运动所诱发。,?,6,体位影响,支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多,在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功,能不全引起的咳嗽卧位时加重,。,咳嗽的病因诊断注意事项（二）?4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见,7,咳嗽的病因诊断注意事项（三）,?,7,伴随症状及全身状态,高热：,肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；,低热、盗汗、乏力,：肺结核；,胸痛,：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞,型肺结核；,咯血,：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺,栓塞和肺血管炎；,胸闷、喘憋或活动后气短,：支气管哮喘或肺间质,纤维化；,咽痒、鼻塞、流涕,：过敏性；,腹胀、反酸,：胃食道反流。,咳嗽的病因诊断注意事项（三）?7 伴随症状及全身状态,8,咳嗽的病因诊断注意事项（四）,?,8,年龄、性别,小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴,结肿大引起；,男性,40,岁以上吸烟者应考虑支气管肺,癌、慢性支气管炎、肺气肿；,青年女性长期咳嗽者应注意支气管内,膜结核、支气管腺瘤等。,咳嗽的病因诊断注意事项（四）?8 年龄、性别 小儿,9,咳嗽的病因诊断注意事项（五）,?,慢性咳嗽：,指干咳持续三周以上，诊断未明,者。,95,慢性持续性干咳由下列三种疾患引,起：后鼻部分泌物滴流。咳嗽变异性支,气管哮喘；胃食管反流。,?,早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。,非刺激,性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，,如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的,可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶,有咯血。,咳嗽的病因诊断注意事项（五）?慢性咳嗽：指干咳持续三周以上,10,咳嗽的病因诊断注意事项（六）,?,感染后气道高反应性,是咳嗽常见原因。病人,一般情况好，无过敏史，胸部,X,线检查无异常，,抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月,后自然消失。,?,对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，,夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，,应除外,心因性咳嗽,。患者一般情况良好，客,观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜,间不咳，常伴有紧张，失眠。,咳嗽的病因诊断注意事项（六）?感染后气道高反应性 是咳嗽常,11,咳嗽,询问病史、查体,急性咳嗽（,3,周以内,）,慢性咳嗽（,3,周以上,）,ACEI,应用,停,ACEI,咳嗽停止,胸部,X,线正常,胸部影像检查,继续咳嗽,胸部,X,线异常,肺功能,肺内弥漫性病变,肺内肿物,看耳鼻喉科,过敏原试验,（）,鼻,后,滴,流,，治疗,避,免,接,触,过敏原,无,可,逆,气,流受限,可,逆,气,流受限,不,可,逆,气,流受限,ECG,、,UCG,、,HRCT,支气管扩张,、慢性心功,能不全、肺,间质病,纤支镜、痰细胞,学、结核菌、痰,培养、免疫指标,咳嗽不缓解,激发试验,按,变,异,型,哮喘治疗,按,慢,支,治,疗,除外肺部肿,瘤、肺结核,、肺部特殊,感染,感染后气道高反应,（）,抗反流治疗,24,小时食道,pH,监测,咳嗽不缓解,根据原发病进行治疗,HRCT,、,纤,支,镜,除外支气管扩张及少见病,习惯性或心因性咳嗽,图,3,1,3,咳嗽诊断流程,咳嗽 询问病史、查体 急性咳嗽（3周以内）慢性咳嗽（3周以,12,咯痰,?,?,?,?,?,?,?,?,?,痰量及其性状对诊断病因很有帮助。,痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；,脓性痰,：支气管肺部感染；,铁锈色痰,：肺炎链球菌肺炎；,砖红色胶冻样痰,：肺炎克雷白杆菌肺炎；,恶臭脓性痰,：厌氧菌感染；,褚色痰,：肺血吸虫病；,粉红色泡沫痰,：肺水肿；,哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性,支气管肺曲菌病。,咯痰?痰量及其性状对诊断病因很有帮助。痰,13,咯血的原因,?,肺源性,肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿,瘤肺转移。,?,支气管疾病,慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结,核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。,?,心、肺血管疾病,肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血,-,肾炎,综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。,?,全身性疾病,急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎,（,wegener,肉芽肿，显微镜下血管炎）。,?,其它原因,替代性月经，隐性咯血。,咯血的原因?肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染,14,诊断咯血时注意（一）,?,肺源性、心源性,最多见。,儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性,贫血，须注意,特发性肺含铁血黄素沉着症,。,年轻者常见的是,支气管扩张症、肺结核,；,老年人则以,肺癌,较常见。,咯血伴呛咳常见于,支气管癌、肺炎支原体肺炎,；,咯血伴胸痛多见于,大叶性肺炎、肺梗死,；,咯脓血痰见于,肺脓肿或坏死性肺炎,；,大量咯血常由于,空洞型肺结核、支气管扩张、动脉,瘤破裂,所致。,诊断咯血时注意（一）?肺源性、心源性最多见。儿童,15,