化脓性脑膜炎修改版课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化脓,性脑膜炎,化脓性脑膜炎,内蒙古妇幼保健医院儿科,1,化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎内蒙古妇幼保健医院儿科1,一、概述,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢,NS,急性感染性疾病，临床上以,发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变,为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，,NS,后遗症多。,2,一、概述化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急,二、病因,1,、病原体,12,岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。,3,二、病因1、病原体3,肺 炎 球 菌,4,肺 炎 球 菌4,取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌,5,取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌5,脑膜炎球菌,6,脑膜炎球菌6,7,7,2,、机体的免疫与解剖缺陷,IgG,、,IgM,、补体、脾功能异常、长期使用激素等。,解剖异常。,8,2、机体的免疫与解剖缺陷8,3.,入侵途径,(1),血流,:,最常见的途径。,致病菌大多由,上呼吸道,入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。,(2),邻近组织器官感染：,如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。,(3),与颅腔存在直接通道：,如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,9,3.入侵途径(1)血流:最常见的途径。9,10,10,三、发病机制,邻近组织感染灶,先天畸形,颅脑外伤及手术,呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道,血液,血脑屏障,脑膜,脑膜炎,脑实质炎,颅神经炎,脑室膜炎,11,三、发病机制邻近组织感染灶呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液,四、病理,脑膜炎症,软脑膜,蛛网膜化脓性炎症,脑膜脑炎 脑膜,脑实质炎症,脑室膜炎 脑室内膜炎症,颅神经 颅神经损害，如,听,神经等,脑积水 炎症粘连,脑脊液循环受阻或,吸收障碍,12,四、病理脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症12,五、临床表现,（一）、发病,1,、骤发起病：,迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和,DIC,等，多由脑膜炎双球菌引起。,2,、亚急性起病：,病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。,13,五、临床表现（一）、发病13,（二）、,感染中毒症状,主要表现为高热。,年长儿：,可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。,婴幼儿：,表现易激惹、不安、反应低下。,新生儿：,全身感染中毒症状重。,脑膜炎双球菌感染,易有瘀癍、瘀点、休克、,DIC,。,14,（二）、感染中毒症状主要表现为高热。14,（三）,NS,表现,脑膜刺激征：,颈抵抗、布氏征、克氏征阳性,颅内压增高：,头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。,惊厥发作：,20-30%,患出现。,意识障碍：,嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,限局性,NS,体征：,、,、,VI,、,、,对,颅,N,损害和肢体瘫痪。,15,（三）NS表现脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性15,临床表现小结：,(1),年长儿：表现典型,症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现,颈项强直,体征,脑膜剌激征 克氏征阳性,布氏征阳性,颅压增高 脑疝,16,临床表现小结：(1)年长儿：表现典型16,9,岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性,17,9岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性17,9,岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性,18,9岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性18,临床表现,（,2,）婴幼儿 趋于典型,(,颅内压增高 脑膜剌激征不明显,),发热、呕吐,嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等,体征,前囟饱满或紧张,可有脑膜刺激征,19,临床表现（2）婴幼儿 趋于典型19,（,3,）年龄小于,3,个月的幼婴和新生儿：,缺乏典型症状和体征,1,、体温可高可低,2,、颅压增高不明显,3,、惊厥可不典型,4,、脑膜刺激征不明显,20,（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：20,六、实验室检查,1,、血象,WBC,升高,，,高达,20-4010,9,L,，分类,80,为中性粒细胞。,2,、脑脊液检查,（抗菌素应用前尽早采集）,腰椎穿刺,21,六、实验室检查1、血象 21,22,22,脑脊液(,CSF),正常值,23,脑脊液(CSF)正常值23,脑脊液：,CSF,压力,，外观混浊,WBC,100010,6,/L,，分类以中性为主，,Pr,，,1000mg/L,糖,，,1.1mmol/L,，,涂片可查到细菌。,CSF,细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。,2,、脑脊液检查,涂片,24,脑脊液：2、脑脊液检查 涂片24,患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等,颅内压明显增高表现,；,严重心肺功能不全或休克；,腰穿局部皮肤感染。,对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。,腰穿禁忌证,25,患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表,3,、其他检查：,血培养；,皮肤瘀斑涂片；,CSF,特殊检查；,抗原抗体检测,头颅,CT,26,3、其他检查：26,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,27,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点27,七、并发症及后遗症,1,、,硬膜下积液,：,2ml,，蛋白定量,400 mg/L,有诊断意义。,头颅,B,超和,CT,可助诊,28,七、并发症及后遗症1、硬膜下积液：28,2,、脑室管膜炎,(,见于新生儿、小婴儿,),持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭,脑室液培养细菌与脑脊液相同,侧脑室穿刺液细胞数,50106/L,中性粒细胞为主,糖定量,400,mg/L,头颅,B,超、,CT,29,2、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿)29,3,、脑性低钠血症：,炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。,30,3、脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异,4,、其他并发症及后遗症,脑积水,颅神经受损,癫痫，瘫痪、智力低下,31,4、其他并发症及后遗症31,八、诊断与鉴别诊断,早期诊断是治疗成功与否的关键,临床症状、体征及脑脊液检查,不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型,32,八、诊断与鉴别诊断早期诊断是治疗成功与否的关键32,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌性脑膜炎,33,鉴别诊断病毒性脑膜炎33,几种常见脑膜炎的脑脊液比较,34,几种常见脑膜炎的脑脊液比较34,九、治疗原则,(,一,),抗生素治疗,1,、选择抗生素原则,早期足量,有效杀菌剂,易通过血脑屏障,疗程足,35,九、治疗原则(一)抗生素治疗35,2.,病原菌未明确时的初始治疗,选用氨苄青霉素,+,青霉素,目前多主张选用第三代头孢菌素：,头孢三嗪（,100mg/kg.d),头孢噻肟,(200mg/kg.d),36,2.病原菌未明确时的初始治疗 36,3.,病原菌明确后的治疗：,参照药敏结果选药,肺炎球菌脑膜炎,青霉素、氯霉素、三代头孢菌素,疗程,4,周,流感杆菌脑膜炎,氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素,疗程,2,周,葡萄球菌脑膜炎,耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素,疗程,3,4,周,大肠杆菌脑膜炎,哌拉西林、氨基糖甙类,、,三代头孢菌素,疗程,4,周,37,3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药37,4,抗生素疗程,对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是,2,3W,金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应,3,4W,以上。,若有并发症，还应适当延长。,38,4抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程,5,、抗生素有效的指征：,用药,3,天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。,6,、停药指标：,临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后 一周。,39,5、抗生素有效的指征：39,（二）其它治疗,对症治疗,降温,降颅压,20,甘露醇、速尿,止痉 鲁米那、安定,支持治疗,肾上腺皮质激素,40,（二）其它治疗对症治疗40,（三）并发症治疗,1,、,硬膜下积液：,穿刺放液、,外科手术。,硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺,1,次。每次每侧以少于,30ml,为宜，两侧总量一般不超过,60ml,，放液时应任其自然流出，,不能抽吸,。,41,（三）并发症治疗1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。41,2,、,脑室管膜炎,进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。,3,、脑性低钠血症：,适当限制液体入量，酌情补充钠盐。,42,2、脑室管膜炎 42,病例分析,患儿，男，,11,个月，因发热、呕吐,2,天伴惊厥,3,次来院就诊。入院查体：体温,39.2,，昏睡状，前囟,1cm1cm,，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞,17.210,9,/L,，,N 72%,，,L 28%,。,（,1,）首先应做何检查？,（,2,）此患儿最可能的诊断是？,（,3,）应注意与哪些疾病鉴别？,（,4,）治疗原则是什么？,43,病例分析患儿，男，11个月，因发热、呕吐2天伴惊厥3次来院就,十、护理措施、护理评价,（一）护理措施,1,高热的护理 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每,4,小时测体温,1,次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过,38.5oC,时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。,2,饮食护理 保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。,44,十、护理措施、护理评价（一）护理措施44,3,日常生活护理,协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。,4,病情观察及护理,(1),监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。,45,3日常生活护理45,(2),做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅,CT,扫描检查等，以期早确诊，及时处理。,(3),做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。,(4),药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在,1,小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录,24,小时的入水量。,46,(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而,5,心理护理,对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。,6,康复护理