复发性流产常见问题与对策课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,复发性流产（,RSA,）,常见问题与对,策,复发性流产（RSA）常见问题与对策,1,一,、,概念,1,、自然,流产,妊娠过程失败（胚胎及附属物丢失）、胚胎死亡。,2,、复发性流产,（,recurrent spontaneous abortions,，,RSA,）,与同一配偶发生,连续,3,次或,3,次以上,的自然流产,。,近年来许多学者,将,连续发生,2,次,的自然流产者纳入,RSA,的范畴,，,因,连续发生,2,次自然流产后，再次妊娠的流产率可达,50%,以上，或再次流产的风险与,3,次流产者相近,。,3,、,不明原因复发性流产,（,Unexplained recurrent spontaneous abortion,，,URSA,）,一、概念1、自然流产妊娠过程失败（胚胎及附属物丢失）、胚,2,二、发病情况（流行病学资料）,RSA,发病率,临床价值,2002,年美国学者报道,RSA,发生率为,0.5,3,%,；,其中,80%,发生于,12,周以内（,1%,3%,）,。,我,国有学者报道,RSA,发病率约占育龄夫妇,的,5,%,，目前,国内,关于,RSA,发病率尚无权威报道,。,自然流产率一定,程度上反映了女性的生殖健康水平，,减少自然流产率，防治,RSA,和,URSA,是妇产科领域很有临床价值的热点问题研究课题。,二、发病情况（流行病学资料）RSA发病率临床价值2002年美,3,内分泌因素,（黄体功能不健、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常及糖尿病）,免疫因素（自身免疫与同种免疫）,三、,RSA,病因学,遗传因素（染色体或单基因异常）,解剖因素（生殖器畸形与疾病）,感染因素,血栓前状态,环境因素、男方因素,、,精神,心理因素等,内分泌因素免疫因素（自身免疫与同种免疫） 三、RSA病因学遗,4,1,、遗传因素,染色体异常,胚胎染色体异常,流产夫妇,染色体异常,1、遗传因素染色体异常胚胎染色体异常流产夫妇,5,胚胎染色体异常,早期,RSA,的主要因素之一,，发生率远大于夫妇染色体异常,，,特别是孕龄不足,6,8,周者有,50%,染色体异常,。,包括,染色体数目异常,（,86%,），少数为染色体结构异常（,6%,）及其他如染色体镶嵌现象及亚显微染色体异常等（,8%,）,。,其中以,三倍体,最多见，其次是,性染色体异,常,。,性染色体异常,：,大,Y,染色体,的,Y,染色质功能,DNA,过多重复,，使,遗传物质增,加,；女性,携带缺陷,X,染色体,（,不对称失活及低频率,X,单体嵌合体,）。,胚胎染色体异常早期RSA的主要因素之一，发生率远大于夫妇染色,6,问题,1,：,RSA,中胚胎染色体的检出率较,高,（,2%61%,）,，,但与夫妇一方或双方染色体异常的发病率不能混淆,。,中国,目前缺乏相关大样本的流行病学资料（数据）,。,问题1：RSA 中胚胎染色体的检出率较高（2%61%），但,7,2008,2010,夫妻染色体异常,发生率,3.6%,12.6,%,。,英国一项,多中心回顾,性,研究,（,20432,例,RSA,夫妻染色体核型,分析,）,染色体平衡易位发生率为,1.9,%,（,406,/,20432,）,，,而,非平衡易位仅,有,4,例,。,普通人群,中,仅,0.47%,检测到染色体异常，,而,RSA,患者,3,%,10%,的夫妇发生染色体畸变,。,我国学者,20082010夫妻染色体异常发生率3.6%12.6%,8,人类基因多态性是目前,RSA,病因,研究的热点之一,。,研究发现基因多态性增加了,RSA,的风险。单基因病变（如严重的,地中海贫血）能够导致晚期流产,。,女性,ADAG22A,基因多态,性,BAX,基因多态,性,Foxp3,基因,功能多态性,HLA-G,基因的,14hp,插入,/,缺失多态性,内皮型一氧化氮合酶基因,、,P,选择素基因,等,RSA,高敏感,利于,URSA,发生,URSA,风险显著升高,超过,40,种基因产物被报道在,RSA,患者中表达与正常妊娠者有差异,，,这些基因,可能,参与妊娠的调控,。,人类基因多态性是目前RSA病因研究的热点之一。女性ADAG2,9,期待与展望,：,有着数千年临床疗效的中草,药,（植物）,调,控基因,的,有关,研,究,。,期待与展望：有着数千年临床疗效的中草药,10,1,孕妇年龄越大，胚胎染色体发生异常的风险越,高,。,3,2,其中,三体,型的发生率明显增,加,。,孕,妇,年龄是胚胎染色体异,常的,重要因素,35,岁以下妇女自然流产几率,为,14,%,，,40,岁,以,上,者自然流产几率高达,40,%,。,1孕妇年龄越大，胚胎染色体发生异常的风险越高。 32其中三体,11,对策,1,：,选择,最佳,生育,年龄（,25-30,）,，,优生优育，计划,生育,。,对伴有染色体结构异常的,RSA,夫妇进行,胚胎植入前诊断,（,PGD,）,。,对策1：选择最佳生育年龄（25-30），优生优育，计划生育。,12,2,、解剖因素,在,RSA,的病因中，,生殖道解剖异常约占,8%,16%,，包括先天性和后天获得性两大类,。,生殖道解剖异常,先天性因素,先天性子宫畸形,纵隔子宫,、,双角子宫,、弓形子宫、双子宫、单角子宫,子宫发育不良,先天性宫颈,功能不全,（罕见）,后天获得性,Asherman,综合征,宫颈机能不全,宫颈管过短或,宫颈内口松弛,子宫肌瘤或息肉,2、解剖因素在RSA的病因中，生殖道解剖异常约占8%16%,13,纵隔子宫及双角子宫的流产率均超过,50%,，明显高于双子宫及单角子宫。,双子宫者流产率约为,20.9%,32.9,%,。,Asherman,综合征最易造成不孕,，部分,患者虽能受孕,，但因为宫腔粘连而导致胚胎着床失败或者孕早期流产。,宫腔粘连一方面是反复流产、刮宫的后果,，反过来又可进一步引起流产,。,2,、解剖因素,纵隔子宫及双角子宫的流产率均超过50%，明显高于双子宫及单角,14,对策,2,：,2,避免反复多次宫腔操作,1,提高检出率,对,RSA,患者行,宫腔镜检查,，可提高对宫腔粘连等宫腔病变的检出率，而单纯行,HSG,或超声则可能会漏诊宫腔粘连患者。,对策2：2避免反复多次宫腔操作 1提高检出率对RSA患者行宫,15,对策,3,：,主张育龄妇女,孕前常规妇检,，及时发现、,纠正生殖器异常,；,对于连续,2,次,RSA,可建议患者行宫腔镜检查。,治疗原发疾病,，包括生殖器畸形矫正和处理。手术治疗肌瘤、息肉等。,对策3：主张育龄妇女孕前常规妇检，及时发现、纠正生殖器异常；,16,3,、内分泌因素,内分泌因素,黄体功能不全,甲状腺功能异,常,高泌乳素,血症,多囊卵巢综合,征（包括,PCOS-IR,）,糖尿病,造成孕激素产生或利用障碍，致子宫内膜发育不良，不能为胎盘形成提供成熟的内膜层，从而引起早期流产，,约占,23%,67%,。,3、内分泌因素内分泌因素 黄体功能不全 甲状腺功能异常,17,问题,2,：,对于黄体不健的重视程,度,应加强,。,女性不孕的原因中，黄体功能不全占,3%,10%,。,35%,40%,URSA,的致病因素是黄体功能,不足或黄体期缺陷。,黄体,在约孕,7,周后合成孕激,素的能力显著下降,，,补充孕激素,对,URSA,有积极意义 。,黄体功能不全,的发生机制尚不完全清楚，,多数学者认为,其,与卵母细胞质量有关。黄体功能不全的诊断主要依靠,血清孕激素水,平,、,BBT,的,检测以及,子宫内膜活检,。,问题2：对于黄体不健的重视程度应加强。,18,甲状腺功能异常对,RSA,的影响,研究,认为,孕早期血清,TSH,水平,较非孕期,应,降低,20%,30%,，而,孕早期,TSH,在,2.5,5.0mIU/L,之间者（既往认为正常范围）早期流产率明显增加。,既往关于,RSA,病因的研究，,TSH,检测多在非孕期，,有国外研究者,在孕早期采用新的（亚甲减）诊断标准,进,行,TSH,检测,，发现不少孕前甲功正常者在孕早期,都,出现,TSH,异常。,ATA,（美国甲状腺协会）,指南：,孕早期,TSH,在,2.5,10.0mIU/L,之间，,FT3,、,FT4,正常，诊断为,“亚临床甲状腺功能减退,”,。,与早产,、产妇心衰、死胎等,不良妊娠结局,有关,，,但,尚无,证据证实,其为导致,RSA,的,独立病因。,甲亢,甲减,甲状腺功能异常对RSA的影响研究认为孕早期血清TSH水平较非,19,对策,4,：,建议对于,RSA,患者即使在非孕期检查甲功正常，,在孕早期仍应复测,，,以,便,及早发现甲状腺功能减退,，及时给予治疗，减,少,流产及,孕,期并发症,。,对策4：建议对于RSA患者即使在非孕期检查甲功正常，在孕早期,20,过高的胰岛素,卵泡膜细胞,影响受孕与胚胎着床,IR,PCOS,及,PCOS,-,IR,对,RSA,的影响,PCOS,被认为是与,RSA,有关的内分泌,疾病。,高胰岛素,血症与,RSA,也有一定的相关性,：,研究发现,非,PCOS,的,IR,患者，同样存在,RSA,的现象，并且,RSA,的风险明显提,高,。,研究发现,RSA,患者血清中,FTI,值（总睾酮,/,性激素结合球蛋白,100,）升高，并通过,FTI,可预测再次妊娠的结局，,若,FTI,升高提示再次妊娠流产率升高,。,过高的胰岛素卵泡膜细胞影响受孕与胚胎着床IRPCOS及PC,21,对策,5,：,根据萨洛尼卡治疗指南，应该在孕前就对,PCOS,做出正确的诊断和治疗。,不能带病妊娠,。,对策5：根据萨洛尼卡治疗指南，应该在孕前就对PCOS做出正确,22,PRL,升高,抑制黄体功能,发生,RSA,高泌乳素血症对,RSA,的影响,85,%,以上的高,PRL,患者伴有月经紊乱、排卵异常,。,流产率：,高,PRL,血症,患者,正常人群,。,PRL,水平：,流产人群,正常人群。,黄体期子宫内膜,PRL,表达下降也与,RSA,有关,。,PRL升高抑制黄体功能发生RSA高泌乳素血症对RSA的影响,23,糖尿病对,RSA,的影响,妊娠合并糖尿病发生率达,5%,20%,，妊娠期糖尿病约占妊娠妇女,2%,8%,。,糖尿病患者：血糖控制良好,流产率与正常人群无差异；,血糖控制不良,流产率,15%,30%,。,型糖尿病患者,HbA1c,7.5%,：,不良妊娠风险,（为正常人群的,4,倍），,胎儿严重先天畸形发生率,为正常人群的,9,倍,。,妊娠前及,妊娠,6,周前应积极控制血糖水平至理想状态。,糖尿病对RSA的影响妊娠合并糖尿病发生率达5%20%，妊,24,对策,6,：,建议在孕前将,HbAlc,水平控制在,7.5%,。,若降,至,6.6%,，还可避免除流产以外的其他妊娠不良结局,。,对策6：建议在孕前将HbAlc水平控制在7.5%。,25,4,、免疫因素,自身免疫型,RSA,主要包括,：,抗磷脂抗体综合征(,APS,),、,系统,性红斑狼疮,(SLE),、,干燥综合征等自身免疫性疾病导致的流产。,同种免疫型,RSA,（原因不明型）,，指母胎间免疫平衡失衡所致,的流产,，发,病机制尚不完全清楚,，诊断,主要是在排除,其他流产,病因的基础上建立的。,APS,是目前惟一被证明与,RSA,相关的自身免疫性疾病。,4、免疫因素自身免疫型RSA主要包括：抗磷脂抗体综合征(AP,26,自身免疫型,RSA,与,RSA,有关,的自身,抗体,非器官特异性抗体,抗磷脂抗体（,APA,）、抗核抗体,（,ANA,）,、抗,DNA,抗体,。,器官特异性抗体,抗甲状腺抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。,与,RSA,关,系最密切,研究,表明，,10%,16%,的,RSA,妇女,APA,阳性,。,自身免疫型RSA与RSA有关的自身抗体非器官特异性抗体器官,27,对策,7,：,采取阿司匹林联合肝素治疗效果更好,。,（,APA,引起不良妊娠结局的机制为：,引起血小板聚集，形成血栓；或损伤血管内皮，使前列腺素与血栓素,A,比例失常，导致局部血管内血栓形，胚胎血供受阻,。,）,对策7：采取阿司匹林联合肝素治疗效果更好。,28,RSA,同种免疫,影响,因,子,封闭抗体,Th,1,/Th2,失衡,NK,细胞缺陷,Treg/,Th17,失,衡,Fas/Fasl,表达异常,趋化因子及其受体,表达,异,常,影响,母胎,界面的,免疫耐受,机制,RSA同种免疫影响因子 封闭抗体Th1/Th2失衡NK细胞,29,问题,3,：,导致流产的具体免疫学机制尚不清楚。,目前为止尚缺乏同种免疫型,RSA,的诊断标准,，,其,诊断,主要是,排他性诊断,。,问题3：导致流产的具体免疫学机制尚不清楚。,30,急性阑尾炎,急性肺炎,急性肾盂肾炎,急性胰腺炎,梅毒、,HIV,等,细菌、病毒,滴虫、霉菌,衣原体、支原体,淋病奈瑟菌,5,、,感染,因素,33,周前发生的早产,可能与细性阴道病有关,。,人巨细胞,病毒(,HCMV,),是引起胎儿宫内感染,最常见,、最危险,的,病原体,。,孕妇于,妊娠,20,周,前,感染,单纯疱疹,病毒,(HSV,),，,流产率可达,34,%,。,生殖道支原体包括解,脲支原体和人型支原体,，,感染,能否,导致流产仍,有,争议,。,全身感染,女性生殖道,感染,急性阑尾炎急性肺炎急性肾盂肾炎急性胰腺炎梅毒、HIV等细菌、,31,对策,8,：,预防感染，杜绝性病，孕前检查，及时治疗,。,对策8：预防感染，杜绝性病，孕前检查，及时治疗。,32,6,、血栓前状态（,PTS,）,PTS,的,成因,包括先,天性和获得性,2,种,，,前者主要是由凝血和纤溶有关,的基因突变,造成,的,，如,：,凝血,因子,突变、抗凝血酶,、凝血酶原基因突变、蛋白,C,及蛋白,S,缺陷症等；后者主要包括,APS,（,抗磷脂抗体综合,征,）,以及各种引起高凝状态的疾病,等,。,目前认为,PTS,导致流产的机制,是血液高凝状态导致子宫胎盘循环障碍有关，即,PTS,患者容易形成微血管血栓，妊娠时胎盘微血栓形成，导致胎儿胎盘微循环障碍，从而导致流产的发生。,6、血栓前状态（PTS）PTS的成因包括先天性和获得,33,环境因素,心理因素,男方因素,7,、其他因素,应重视男方因素。,分为物理性、化学性和生物性因素,。,妊娠早期的,恐惧及焦虑心理,与流产,、,妊娠晚期,和,分娩期并发症,均,有很大关系。,研究表明：,精子,DNA,损伤影响移植后胚胎的质量和自然流产率。弱精子质量（检测到精子细胞核空泡或异常染色质增加）和复发性早期流产相关。,不良的,个人,生活习惯亦可引起,RSA,。,环境因素心理因素男方因素7、其他因素应重视男方因素。分为,34,RSA,患者检查项目一览表,（红色字字不推荐）,RSA患者检查项目一览表（红色字字不推荐）,35,谢谢！,谢谢！,36,