自身免疫性肝炎ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,自身免疫性肝炎,Autoimmune Hepatitis, AIH,自身免疫性肝炎Autoimmune H,1,认识过程,综合症：肝功能损害、高丙球蛋白血症、自身,抗体,1950年: 狼疮性肝炎(Lupoid hepatitis),特发性或隐源性慢性活动性肝炎,自身免疫性慢性活动性肝炎,1993年: 国际自身免疫性肝炎学术组,(International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG),自身免疫性肝炎,(AIH),认识过程综合症：肝功能损害、高丙球蛋白血症、自身,2,发病机理,一、遗传易感性：,HLA-DR4、DR4（MHC-II DRB1*0301、,DRB*0401）,T,reg,(CD25+ CD4+) 、TCR,二、自身免疫启动基因：,TNFA*2(G308A),CTLA-4(G49A),三、诱因：,病毒感染：HCV 、HDV、HSV-1,药物：IFN、二甲胺四环素,雌激素：,发病机理,3,肝细胞损伤机理,细胞介导的细胞毒性：,CD8+ ，MHC-I，TNFA*2,抗体依赖细胞介导的细胞毒性：,NK，MHC-II,活化诱导的细胞凋亡机制缺陷：,BcL-表达上调（IL-4，IL-7，IL-15）、FasL缺陷,免疫球蛋白产生抑制缺陷：,T,reg ,HLAA1-B8-DR3,肝细胞损伤机理细胞介导的细胞毒性：CD8+ ，MHC-I，T,4,临床特点,女性常见：70-80%,多发年龄：30-50岁，9月77岁,起病形式：一般较缓慢，40%呈急性发病，个别呈暴发性肝衰竭,常见症状：易疲劳（85%）、黄疸（77%）、,右上腹疼痛（48%）、食欲不振（30%）、发,热、皮肤搔痒、肝脾肿大、腹水,伴发其他免疫性疾病：甲状腺炎、溃疡性结,肠炎等,临床特点女性常见：70-80%,5,实验室检查,肝功能实验,高免疫球蛋白血症,自身抗体:,1. 抗核抗体(ANA):,主要见于I型AIH,常 与抗平滑肌抗体(SMA)同时存在.,2. 抗肝肾微粒体I型抗体(Anti-LKM1),: 靶抗原为细胞色素P450(CYP2D6), 是II型AIH的主要特征; Anti-LKM2(CYP2C9): 主要见于药物性肝炎, 10%AIH; Anti-LKM3(UPD-葡萄糖醛酸转移酶):II型AIH(10%),3. 抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗原(SLA/LP),:,III型AIH的标志物,实验室检查肝功能实验,6,实验室检查,4. 抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR),:,主要,见于I型AIH,5. 抗平滑肌抗体(SMA):,常见于I型AIH(特别是幼,儿).,6. 抗肝细胞浆1型抗体(Anti-LC1):,II型AIH,7. 抗线粒体抗体(AMA):,PBC 、AIH,8. 抗双链DNA抗体(Anti-dsDNA,):,AIH、PBC,9. 抗核周中性粒细胞胞浆抗体(Anti-PANCA),:,PSC 、AIH(I型),实验室检查4. 抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGP,7,诊断,AIH的诊断标准(1995,IAIHG),项目,诊断标准,确诊 疑诊,无遗传性肝脏疾病 ,1,抗胰蛋白酶正常 ,1,抗胰蛋白酶部分缺乏,血清铜蓝蛋白、铁、 非特异性血清铜、铜蓝蛋白,铁蛋白水平正常 铁、和（或）铁蛋白异常,无活动性病毒感染 甲乙丙型肝炎病毒现症感染标志物阴性,无中毒性和酒精性 近期未用过肝毒性药物 近期未用过肝毒性药物,肝损害 酒精摄入量25克/天 酒精摄入量50克/天,生化指标 以血清转氨酶异常为主， 血清转氨酶异常,球蛋白、球蛋白或 高球蛋白血症,正常上限1.5倍,自身抗体 ，、 、或,或抗 抗 ：,:,（成人）和 或有其他自身抗体,:（儿童）,组织学,界面肝炎，无胆道病变、肉芽肿或提示其他疾病的显著改变,诊断AIH的诊断标准(1995,IAIHG),8,诊断AIH的积分系统,临床特点：,男 0,女 +2,患者或家属存在其他,（自身）免疫性疾病 +1,流行病学特点,输血/肝毒性药物,有 -2,无 +1,诊断AIH的积分系统临床特点：,9,酒精摄入量,25克/天 +2,60克/天 -2,肝炎病毒标志物,阳性 -3,阴性 +3,HLA-DR3或DR4,+1,球蛋白IgG或IgM,正常的2倍 +3,1.52 倍 +2,1 -1.5倍 +1,正常 0,自身免疫性肝炎ppt课件,10,ALP/AST(ALT),3 +3,3 -2,自身抗体,ANA、SMA 或LKM-1,1：80 +3,1：80 +2,1；40 +1,1：40 0,其他自身抗体 +2,AMA阳性 -4,ALP/AST(ALT),11,组织学特点,碎屑状坏死和桥接坏死 +3,仅碎屑状坏死 +2,肝细胞玫瑰花结 +1,浆细胞浸润 +1,胆管病变,轻 -1,重 -3,对治疗的反应,完全 +2,复发 +3,无反应 -2,自身免疫性肝炎ppt课件,12,积分分析,累计积分 明确诊断 可能诊断,治疗前 15 10-15,治疗后 17 12-17,积分,13,分型,I型:,经典型, 女性占70%以上,ANA、SMA,阳性，,抗肌动蛋白抗体,阳性，高丙球蛋白血症，HLA表型为,HLADR3、HLADR4或AL-B8-DR3,。对糖皮质激素反应较好。,II型：,多见于儿童，,Anti-LKM1,阳性，Anti-LC1可阳性（50%）。,III型：,91%为女性，,Anti-SLA/LP,阳性，ANA、Anti-LKM1阴性。但SMA（35%）、AMA（26%）阳性。,分型I型: 经典型, 女性占70%以上, ANA、SMA阳,14,鉴别诊断,原发性胆汁性肝硬化（PBS）,：多见于中老年女性，黄疸、皮肤搔痒为主要表现。ALP、GGT明显升高，血清胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白升高。,AMA,阳性为其特征，尤其是,M2,抗体阳性及,抗-PDH-E2,阳性。肝组织病变为进行性、非化脓性、破坏性胆管炎，胆小管基底膜变性、坏死，炎性细胞浸润，肉芽肿样病变。,鉴别诊断原发性胆汁性肝硬化（PBS）：多见于中老年女性，黄疸,15,鉴别诊断,原发性硬化性胆管炎（PSC）,：,多见于,中青年男性，70%左右合并炎性肠病如溃疡性结肠炎。ALP、GGT升高，胆管造影示肝内外胆道弥散性、多发性狭窄。,PANCA,阳性（G1G3）。病理改变为胆管纤维化性炎症。,AIH重叠综合征：,AIH+PBC，AIH+PSC，,AIH+HCV,鉴别诊断原发性硬化性胆管炎（PSC）：多见于,16,鉴别诊断,Wilson病：,血浆铜蓝蛋白，尿铜测定、肝铜测定、K-F环,血色病：,血清铁、转铁蛋白测定，肝铁染色、肝铁指数,A1-抗胰蛋白酶缺乏症：,血清a1-抗胰蛋白酶测定,药物性肝炎、酒精性肝炎等：,鉴别诊断Wilson病：血浆铜蓝蛋白，尿铜测定、肝铜测定、,17,治疗,AIH治疗指征,指标,绝对指征,相对指征,无,ALT 或AST,10倍 10倍 正常或轻度升高,ALT或AST,5倍 5倍,球蛋白,2倍 2倍,轻度升高,组织学改变,桥接坏死 门脉周围 无活动性肝炎,多小叶坏死 性肝炎,症状,明显 中度 无,病情进展,持续进展,治疗,18,治疗,治疗方案（mg/d),疗程 联合治疗 单独治疗,强的松 硫唑嘌呤 强的松,第一周 30 50 60,第二周 20 50 40,第三周 15 50 30,第四周 15 50 30,维持2年 10 50 20,治疗 治,19,联合治疗的优势,减少皮质激素的剂量,减少皮质激素的副作用,联合治疗的优势减少皮质激素的剂量,20,联合治疗的适应症,成年AIH,停经后妇女、肥胖、情绪不稳定者,有糖尿病、高血压、骨质疏松等,联合治疗的适应症成年AIH,21,不适合硫唑嘌呤治疗者,儿童,妊妇或意欲怀妊者,白细胞明显减少者,肿瘤患者,对硫唑嘌呤 不能耐受者,不适合硫唑嘌呤治疗者,22,其它药物,布地缩松（Budesonide):,Deftazacort,Cyclosporin A, FK506, Mycofenote.,熊去氧胆酸,其它药物布地缩松（Budesonide):,23,疗效判断,缓解（完全应答）,：症状消失；ALT、AST2倍；组织学改善。,部分缓解,：治疗2个月内肝功能50%改善，治疗12个月时仍不能恢复正常，组织学改善不明显,无效,：症状及肝功能无明显改善,失败,：症状加重、病情恶化。,疗效判断缓解（完全应答）：症状消失；ALT、AST2倍；组,24,谢谢！,谢谢！,25,