外科营养(讲课)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科营养,Surgical Nutrition,南昌大学第二附属医院胃肠外科,外科营养Surgical Nutrition,1,根据不同病种与不同病期,适时选用营养支持途径与方法,结合疾病的特点做好各项监护,营养支持在特殊肠道疾病中应用,肠内营养,肠外营养,肠内营养,肠外营养,根据不同病种与不同病期营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养,2,外科营养(讲课)课件,3,20世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key-hole surgery,20世纪下半叶外科领域的5大里程碑Transplantati,4,外科营养支持的历史回顾,1、1716年：william harvey循环系统,2、1887年：handerer葡萄糖输入静脉（失血性休克）,3、1911年：kansch葡萄糖输入静脉（外科术后）,4、1940年:安全有效的蛋白质底物游离氨基酸,5、1950年:深静脉穿刺技术,6、1959年：Francis Moore热量氮最佳比,外科营养支持的历史回顾1、1716年：william har,5,外科营养支持的历史回顾（续）,7、1961年：脂肪乳剂的临床运用,8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN,9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食,外科营养支持的历史回顾（续）7、1961年：脂肪乳剂的临床运,6,南京军区总医院普通外科研究所 黎介寿院士,中国外科营养的奠基人之一,南京军区总医院普通外科研究所 黎介寿院士,7,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),国家病人类型营养不良的发生率(%),英国普外科病人 24-40,美国普外科病人 44,荷兰癌症病人 40,荷兰普外科病人 50,丹麦腹部外科病人 28,数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风,险之中。,住院病人营养状况评定(Nutritional State,8,人体的基本营养代谢,人体的基本营养代谢,9,营养物质的分类和代谢,三大营养物质及热量,供应能量的物质，碳水化合物和脂肪,生命的物质基础蛋白质,电解质、微量元素和维生素也必不可少,碳水化合物是我国人的热量的主要来源,脂肪是人体能量的主要储存方式,肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。,营养物质的分类和代谢三大营养物质及热量,10,外科营养(讲课)课件,11,外科营养(讲课)课件,12,蛋白质及氨基酸代谢,必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA),条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。,支链氨基酸（BCAA）的作用。,蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（essential amino,13,人体能量的需要,人体能量的需要,14,基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。,基础能量消耗（basal energy expenditur,15,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。,静息能量消耗（Resting Energy Expendit,16,机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal/kg/d。,机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100 150:1。,机体每天所需热量为18002000kcal。或25kcal,17,机体能量的主要作用,维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢）,食物的消化和吸收。,生长。,生理活动。,机体能量的主要作用维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢,18,外科患者营养缺乏的原因,手术前的营养缺乏,外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。,手术、创伤使营养素丧失,100ml全血=3g氮=19g蛋白质,手术后蛋白质丧失,外科患者营养缺乏的原因手术前的营养缺乏,19,外科患者营养状态的评估,1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐,2、体格检查：,1）、身高与体重,2）、三头肌皮皱厚度,3）、上臂中部周长,4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。,外科患者营养状态的评估1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲,20,外科患者营养状态的评估（续）,3、实验室检查,1）24小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量,2）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。,外科患者营养状态的评估（续）3、实验室检查,21,长期禁食对机体功能的影响,进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡,消化器官萎缩。,肝脏解毒能力下降，肝功能损害。,肾功能损害。,心排出量减少，循环障碍。,免疫力下降。,神经精神障碍。,长期禁食对机体功能的影响进食量减少 蛋白质损失,22,创伤/感染后机体代谢的改变,1、能量代谢增高,2、蛋白质分解加速,3、糖代谢紊乱,4、体重下降,创伤/感染后机体代谢的改变1、能量代谢增高,23,外科营养(讲课)课件,24,临床营养支持的几个概念,代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.30.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。,肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。,代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。,临床营养支持的几个概念代谢支持（metabolic supp,25,全胃肠内营养和全胃肠外营养,TEN and TPN,全胃肠内营养和全胃肠外营养TEN and TPN,26,肠内营养,Enteral nutrition，EN,肠内营养Enteral nutrition，EN,27,肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂：,以蛋白水解产物为主的制剂：,肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂：,28,实际临床应用时分类,1、匀浆饮食,由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。,2、要素饮食,是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。,实际临床应用时分类1、匀浆饮食,29,要素饮食（element diet）,1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。,2、要素饮食对胃肠道的意义,（1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻,（2）对肠粘膜的结构和功能的意义,（3）排便,3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。,4、输入途径：鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管。,5、并发症：1.误吸 2.腹胀、腹泻,要素饮食（element diet）1、成分：水解蛋白或氨基,30,外科营养(讲课)课件,31,肠内营养,肠外营养,肠内营养肠外营养,32,外科营养(讲课)课件,33,外科营养(讲课)课件,34,外科营养(讲课)课件,35,外科营养(讲课)课件,36,外科营养(讲课)课件,37,外科营养(讲课)课件,38,外科营养(讲课)课件,39,Nutrition support,collecting infusion,nutrition,collection and infusion for 5 months and rhGH for 2 wks.,Enteral,Nutrition support collectin,40,外科营养(讲课)课件,41,外科营养(讲课)课件,42,外科营养(讲课)课件,43,外科营养(讲课)课件,44,外科营养(讲课)课件,45,外科营养(讲课)课件,46,To Wislow hole,To duodenum,EN duct,To spleen bed,To Wislow holeTo duodenumEN du,47,外科营养(讲课)课件,48,D.IA,R. SMA,D. SMA,D. PV,R. SMV,Non-extracorporeal venovenous bypass (VVB),Anhepatic phase: 54 min,D.IAR. SMAD. SMAD. PVR. SMVNon,49,Postop. day18,Postop. day18,50,外科营养(讲课)课件,51,TPN,当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的。,TPN当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到,52,TPN的诞生,临床医疗的需要：,1)GI不能利用GI手术，瘘，肠梗阻等。,2)病理代谢状态摄入减少，需求增加，丢失（分解）增加，Anorexia,Cachexia,3)周围静脉限制容量 渗透压（内皮损伤）,科学技术进步：,1)安全有效的蛋白质底物结晶（游离）氨基酸。(1940年）,2)深静脉穿刺技术（1950年）,TPN的诞生临床医疗的需要：,53,典型病例,全小肠及右半结肠切除,TPN18年后,（LCT）,世界首例,典型病例全小肠及右半结肠切除TPN18年后世界首例,54,肠外营养制剂的组成,葡萄糖：,脂肪乳剂：LCT和MCT。,复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。,电解质：,维生素：,微量元素：,生长激素：,肠外营养制剂的组成葡萄糖：,55,全营养混合液的基本组成,ml,kJ（kcal）,N（g）,全量配方,25%葡萄糖,1000,4180（1000）,20%脂肪乳,250,2090（500）,10%葡萄糖,500,836（200）,5%糖盐水,500,418（100）,复方氨基酸,1000,9.4,3250,7524（1800）,9.4,部分量配方,25%葡萄糖,500,2090（500）,20%脂肪乳,250,2090（500）,5%糖盐水,1000,836（200）,复方氨基酸,500,4.7,2250,5016（1200）,4.7,全营养混合液的基本组成mlkJ（kcal）N（g）,56,TPN的适应症,1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。,2、严重烧伤和感染,3、消化道需要休息或消化不良，溃结、crohn病。,4、特殊病情。,TPN的适应症1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手,57,TPN输入途径,TPN输入途径,58,TPN输入途径,周围静脉：,中心静脉：,TPN输入途径周围静脉：,59,外科营养(讲课)课件,60,外科营养(讲课)课件,61,外科营养(讲课)课件,62,TPN临床具体应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。,2、葡萄糖 5060% （的总热量）,脂肪乳剂 3035%,氨基酸 1015%,3、RI/GLU=1/810,4、电解质、维生素和微量元素,5、3升袋应用,TPN临床具体应用1、机体基础热量需要2530kcal/k,63,外科营养(讲课)课件,64,外科营养(讲课)课件,65,外科营养(讲课)课件,66,TPN的并发症及防治,1、与静脉穿刺置管有关的并发症,血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。,2、感染及败血症,3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。,TPN的并发症及防治1、与静脉穿刺置管有关的并发症,67,合理的营养支持方法选择的原则,肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。,周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。,肠内营养不足时可用肠外营养加强。,营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。,需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。,合理的营养支持方法选择的原则肠外营养和肠内营养两者之间应优先,68,临床营养应用小结,一个前提,个体化,二个评估,营养状态评估,代谢状态评估,三个要素,支持途径：TEN,EN+PN,TPN（CVC， PICC）,能量供给：热卡，C/F，NPC:Kcal,容量承受：总液体量，输注速度,临床营养应用小结一个前提个体化二个评估营养状态评估三个要素支,69,谢谢,谢谢,70,