剖宫产指征变迁及手术技巧课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,剖宫产指征变迁及手术技巧,.,剖宫产指征变迁及手术技巧.,1,剖宫产的定义,剖宫产译自英文,(Caesarean section),，,是指将胎儿及其附属物从孕妇腹部及子宫壁上的切口娩出的一种外科手术。,1982,年,9,月,21-27,日，中华医学会妇产科学会在上海召开全国围生医学专题学术会。与会者按国际惯例，结合国内实际情况认为：剖宫产术指经腹切开子宫壁，娩出胎儿胎龄,28,周或体重,1000g,（相当于早产、足月产、过期产）。,剖宫产剖腹产,.,剖宫产的定义剖宫产译自英文(Caesarean sectio,2,剖宫产的起源及发展,剖宫产术最初是在孕妇尸体上实施，是为了取出宫内胎儿，,分开安葬，是一种文化现象。,1540,年由麦尼,(C. Maini),在健康孕妇身上顺利完成剖腹产手,术。,1882,年，德国萨恩格首创了“古典式剖宫产（,classic,cesarean section,）”，,这种术式选子宫底纵形切口,（,longitudinal incision,），,取出胎儿并缝合子宫，保留了子宫。,1892,年,J.M.Swan,在我国广东省施行了第一例剖宫产。手术是在,广州博济医院做的，胎儿存活，但产妇则死于盆腔脓肿。,.,剖宫产的起源及发展剖宫产术最初是在孕妇尸体上实施，是为了取出,3,剖宫产的起源及发展,1907,年弗兰克（,Frank,）,首先应用经腹腹膜外剖腹产,（,extraperitoneal operation,），,减少感染性病例并发腹膜,炎的机会。,1912,年克罗尼克（,Krnig,）,提出切开子宫膀胱腹膜返,折，暴露子宫下段而剖宫取胎，缝合子宫膀胱腹膜反折,遮盖子宫切口的术式，但是他当时取的是子宫下段纵形,切口。,1926,年克尔（,Kerr,）医师发明了被现代产科广泛应用的,子宫下段横切口（,transverse incision,）剖宫产术。,.,剖宫产的起源及发展1907年弗兰克（Frank）首先应用经腹,4,剖宫产的起源及发展,随着麻醉技术的发展及抗生素的使用，剖宫产手术趋于成熟，手术安全性也基本得到保证，社会接受程度显著增加，产科历史进入新纪元。,剖宫产术在很大程度上改善了母婴的预后，挽救了母儿的生命，降低了孕产妇死亡率。,.,剖宫产的起源及发展随着麻醉技术的发展及抗生素的使用，剖宫产手,5,国内剖宫产现状,据世界卫生组织通过医学权威期刊,柳叶刀,发布的报告，,2007,年,10,月至,2008,年,5,月，中国剖宫产率高达,46.2%,，是世界卫生组织推荐上限的,3,倍以上。,2007,年到,2008,年，世界卫生组织在中国，取样北京、浙江、云南,21,家医院,(,每个医院的年分娩例均超过,1000,，并能实施剖宫产手术,),，结果显示，中国总剖宫产率为,46.2%,，最高的是一家民营医院，达,68%,。,而同期在世界范围内，亚洲平均为,27%,，南美洲为,30%,，非洲是百分之十几。,.,国内剖宫产现状据世界卫生组织通过医学权威期刊柳叶刀发布的,6,国内外剖宫产率变化,国外：,60,年代以前,5,70,年代后期、,80,年代早期,25,国内：,60,年代以前,5,90,年代初,20,目前达,40,60,（,70,80,）,.,国内外剖宫产率变化国外：60年代以前5.,7,1988-1989,年国内十城市剖宫产率调查,各城市剖宫产率比较,(,n, % ),城市 分娩总数 剖宫产,北京,2984 834 (27. 95),上海,2490 825 (33. 13),天津,3554 1246 (35. 06),广州,1077 280 (26. 00),石家庄,2904 435 (14. 98),太原,2278 350 (15. 36),苏州,2110 499 (23. 65),福州,1956 338 (17. 28),杭州,3722 291 (21. 25),浙江其他城市,6012 1160 (19. 29),合计,29087 6759 (23. 24),.,1988-1989年国内十城市剖宫产率调查 各城市,8,剖宫产的优势,时间可控,产程短,产时疼痛少,对胎儿风险小,腹腔内有其他病变可一并处理,可同时行输卵管结扎,.,剖宫产的优势时间可控.,9,是什么原因让更多孕妇选择剖宫产,阴道分娩,VS,剖宫产,.,是什么原因让更多孕妇选择剖宫产.,10,造成剖宫产率畸高的主要原因,社会因素：舆论宣传；社会习惯；读书报名；,初产妇比例增高；对母婴完美结局期望过高,医疗指征：指征放宽，有指征的剖宫产率增,高（如：巨大儿、珍贵儿等）,医源性因素：人性化服务不够,家属不能陪同、,分娩镇痛开展不够；医疗干预过多；医患环境；,医保制度；医院收入分配制度；处理异常胎位,观念改变；胎儿监护技术的过度使用；剖宫产,技术的发展,.,造成剖宫产率畸高的主要原因社会因素：舆论宣传；社会习惯；读书,11,非医务人员对剖宫产的认识误区,医院贪图经济利益,刻意诱导产妇,拉高了,剖宫产率,剖宫产快捷、方便、痛苦少,剖宫产是一种待遇,剖宫产需要指标,剖宫产的孩子聪明,.,非医务人员对剖宫产的认识误区医院贪图经济利益,刻意诱导产妇,12,剖宫产指征分析,包含美国,85%,剖宫产的指征,疤痕子宫,臀位,难产,胎儿窘迫,.,剖宫产指征分析包含美国85%剖宫产的指征.,13,国内某医院,2007,年剖宫产指征排序,.,国内某医院2007年剖宫产指征排序.,14,疤痕子宫,疤痕子宫孕妇再次分娩是否必须再次剖宫产？,疤痕子宫再次分娩子宫破裂风险有多大？,疤痕子宫阴道分娩是否有标准可遵循？,.,疤痕子宫疤痕子宫孕妇再次分娩是否必须再次剖宫产？.,15,疤痕子宫,1916,年,5,月,12,日美国,Edwin Bradford Craigin,在纽约东方医学会讲述了他著名的格言,：“,一次剖宫产，永远剖宫产（,Once a cesarean, always a cesarean,）”。,近年来，切口多选子宫下段、抗生素、麻醉及输血技术发展成熟，有选择的阴道试产，（,vaginal birth after caesarean section,，,VBAC,）,得以成功实践。,.,疤痕子宫1916年5月12日美国Edwin Bradford,16,疤痕子宫,美国妇产科学会关于选择,VBAC,的建议（,1999,）,选择标准,1,次或,2,次子宫下段横切口剖宫产,骨盆条件良好,没有其他子宫瘢痕或以前的子宫破裂,整个活跃期能被监测，并能进行剖宫产,具有急诊剖宫产的麻醉和医护人员,.,疤痕子宫美国妇产科学会关于选择VBAC的建议（1999）.,17,VBAC,的禁忌症（,ACOG,）,1,）子宫经典切口、,T,形切口、以及其他达子宫底的切口。,2,）骨盆狭小,3,）不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症。,4 ),缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产。,.,VBAC的禁忌症（ACOG）.,18,疤痕子宫,影响疤痕子宫孕妇选择分娩方式的因素,产科医师对剖宫产的倾向性,产科高危孕妇的比例,若医生的年龄在,54,岁以上，则,VBAC,率与其年龄,呈负相关,医院设施和条件与,VBAC,率呈剂量效应关系,VBAC,率与患者受教育程度呈负相关,.,疤痕子宫影响疤痕子宫孕妇选择分娩方式的因素.,19,疤痕子宫,成功率：,60%-80%,前次不同子宫切口位置和类型剖宫产史的孕妇子宫破裂率,子宫切口类型 预期破裂率（,%,）,古典,4-9,T,字形切口,4-9,下段直切口,1-7,下段横切口,0.2-1.5,美国妇产科学会,1999,.,疤痕子宫成功率：60%-80%.,20,胎儿窘迫,20,世纪,70,年代以来，电子胎心监护广泛应用，将胎儿病死率从,3,降至,0. 5,。目前,随着胎心监护临床应用的普及和对其探究的进一步深入,有报道提出,胎心监护未明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率。,表现为：,以“胎儿窘迫”为指征的剖宫产率增高,以“产程停滞”为指征剖宫产率增高,.,胎儿窘迫20世纪70年代以来，电子胎心监护广泛应用，将胎儿病,21,胎儿窘迫,某院对,1999,年,1,月,2001,年,12,月因胎心监护异常（为,OCT,阳性,OCT,可疑,且,NST,为无反应型。）而行剖宫产术的,165,例进行分析如下：羊水污染者率,37. 58 % ,脐带异常率,39. 40 % ,而新生儿,Apger,评分,7,者仅为,10. 30 % ,OCT,阳性组羊水污染率,51. 61 % ,新生儿,Apger,评分,7,者为,16. 13 % ,OCT,可疑组羊水污染率,29. 12 % ,新生儿,Apger,评分,7,者为,6. 8 % ,以上资料中可以看出有,62. 42 %,术前监护为胎儿窘迫与术中情况不符。,由于胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境影响,因此单凭胎儿监护图形异常作为胎儿窘迫诊断是不恰当的。,.,胎儿窘迫某院对1999 年1月2001 年12 月因胎心监,22,臀位,目前臀位剖宫产现状：,青岛某院,1997,年,1,月,-2006,年,12,月住院分娩总数,8292,例,其中臀位产,413,例,臀产发生率为,4.98%,剖宫产,391,例,剖宫产率占臀位产的,94.67%,占所有剖宫产的,15.73%,。,广东某院,2000,年,1,月,-2004,年,12,月住院分娩总人数,4285,例,臀位分娩数为,150,例,占总数的,3.5%,。其中阴道分娩,62,例,占,41.3% ,剖宫产分娩,88,例,占,58.7%,。臀位经阴道分娩,62,例,发生会阴轻中度撕裂,11,例,严重撕裂,1,例,产后出血,5,例,共有,17,例出现产后并发症,占,27.4%;,臀位经剖宫产分娩,88,例,发生伤口感染,1,例,产后出血,1,例,仅有,2,例出现产后并发症,占,2.3%,。,.,臀位目前臀位剖宫产现状：.,23,臀位,臀位分娩方式对围生儿的影响比较,例,( %) ,并发症 阴道分娩 剖宫产分娩,新生儿窒息,20(32.3) 6(6.8),重度窒息致新生儿死亡,4 (6.5) 0(0),重度窒息致后遗症,5 (8.1),0(0),因此,臀位分娩方式应视孕周、胎儿成熟度及胎儿双顶径、产程进展等情况而定,适当放宽剖宫产指征,以确保母婴安全,尽可能避免或减少并发症的发生。,.,臀位臀位分娩方式对围生儿的影响比较例( %) .,24,社会经济原因,1989,年,Gould,报道，洛杉矶平均家庭年收入,30000,美元，首次剖宫产率,23%,弊。,子宫松弛可立刻发现，进行按摩,切口、出血点易于观察、修复，尤其是切口自两侧延长时,易于暴露附件,不增加发热性致病率和失血量,.,高危分娩：新生儿医师到场.,35,闭合腹膜切口,纱垫吸去腹壁切口内血液和羊水等，,NS,冲洗,皮下组织,2cm,，通常不必单独缝合,前提：彻底止血，清除积液,.,闭合腹膜切口.,36,腹膜外剖宫产,沿耻骨上皮纹处横行切开，达腹膜膀胱返折处，将腹膜上推，暴露子宫下段，切开子宫下段，取出胎儿。,曾经流行一时，但是因为多种有效抗感染药物的使用，对这种手术热情平静。,优点：感染不扩散至腹腔，对肠道干扰小,缺点：无法探查附件，手术难度加大,.,腹膜外剖宫产沿耻骨上皮纹处横行切开，达腹膜膀胱返折处，将腹膜,37,.,.,38,横位剖宫产,术前,B,超检查了解胎方位,根据检查得出胎方位，预定手术步骤,不能吸尽羊水再娩胎儿,必要时延长切口,新生儿医师术前到场,.,横位剖宫产术前B超检查了解胎方位.,39,宫缩乏力处理技巧,宫缩剂应用,按摩子宫,子宫动脉上行支结扎,填塞宫腔,B-Lynch,缝合（改良,B-Lynch,缝合）,.,宫缩乏力处理技巧宫缩剂应用.,40,.,.,41,.,.,42,胎盘、胎膜不完整时处理技巧,擦拭宫腔,刮匙刮宫,宫腔探查,胎盘钳钳夹,小面积胎盘植入,大面积胎盘植入,.,胎盘、胎膜不完整时处理技巧擦拭宫腔.,43,谢 谢！,.,谢 谢！.,44,