药源性肝脏疾病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节,药源性肝脏疾病,药物性肝病Hepatopathy by Drugs或者药物性肝损害Drug-induced injury)是指某些药物经过口服、肌肉注射、皮内或皮下注射、静脉注射、导管介入疗法、外用等途径进入人体，对肝脏产生损害，出现类似急性或慢性肝炎、肝硬变等一系列临床病症或体征，国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物反响的10%15%。,药物性肝损害表现与人类各种肝病的表现相同，可表现为肝细胞坏死、胆汁瘀积或慢性肝炎、肝硬化等；,据报道900多种药物和化学毒素以及越来越,多的中草药可引起药物性肝病；,药物和毒素所致的爆发性肝衰竭占爆发性肝功能衰竭中的20-40%；占所有黄疸住院病人的2；,全球所有药物不良反响中，药物性肝病的总发生率到达3-9%。,药源性肝损害,国外报导药源性肝损害的发生率占所有药物反响病例的10-15%，仅次于皮肤粘膜损害和药热。,其它肝炎,90,其它肝炎,60,一般人群中,10,的肝炎为药物性肝损害,老年人群中,40,的肝炎为药物性肝损害,一般人群,老年人群,药物性,肝损害,药物性,肝损害,50%,死亡,药物性,25,美国1525的爆发性肝功能衰竭由药物不良反响引起，病死率高达50。,1687,起药物性肝病起因药分类,抗生素,371(21.99%,）,解热镇痛剂,200(11.86%),消化病药物,124(7.35%),化疗药,122(7.23%),心血管用药,109(6.46%),精神科用药,101(5.99%),一般市售药,97(5.75%),中药,80(4.74%),激素制剂,78(4.62%),抗过敏剂,63( 3.73%),其它,68(4.03%),抗凝药,61(3.62%),抗癌剂,48(2.85%),糖尿病用药,47(2.79%),神经科用药,30(1.78%),维生素制剂,13(0.77%),抗真菌剂,13(0.77%),保健药,12(0.71%),痛风用药,12(0.71%),降血脂药,11(0.65%),非治疗药,9(0.53%),呼吸病用药,6(0.36%),免疫抑制剂,6(0.36%),泌尿生殖系用药,4(0.24%),骨代谢改善药,2(0.12%),引起肝损伤的化学药物,雷公藤,昆明山海棠,千里光,苍耳子,艾叶,蓖麻子,一叶秋,油桐子,黑面叶,相思子,望江南子,野百合,鱼藤,合欢皮,猪屎豆,苦楝子,苦楝皮,贯众,钩吻,及己,黄药子,藤黄,大风子,常山,薄荷,棉花子,喜树,马桑叶,冬青叶,地榆,小柴胡汤,麻黄,大白屈菜,石蚕属植物,金不换,阔叶灌丛叶,鼠李糖,番泻叶,芫花,土荆芥,萱草根,丁香,天花粉,常见损害肝脏的中草药局部,因素,影响,举例,年龄,儿童、,60,岁易患,异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类,性别,女性多见,氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬,阿莫西林,/,克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤,剂量,部分与剂量有关,增加肝脏纤维化,某些草药,抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林,甲氨喋呤、维生素,A,遗传,家族史,与,HLA,明显有关,线粒体缺陷,氟烷、苯妥英钠、磺胺类,阿莫西林,/,克拉维酸,丙戊酸,其他反应,交叉过敏反应,异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬,药物性肝病的易患因素,(1),因素,影响,举例,酗酒,发生率增加，预后差,对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤,肥胖,增加发生率,氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤,饥饿,增加发生率,对乙酰氨基酚,肝脏病,增加肝损伤,海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬,糖尿病,增加肝纤维化,甲氨喋呤,HIV/,艾滋病,过敏反应增加,磺胺药,肾功能减退,增加肝毒性、纤维化,四环素、甲氨喋呤,合并用药,异烟肼、磺胺,对乙酰氨基酚,肝移植,增加血管毒性,硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安,药物性肝病的易患因素,(2),药物致使肝脏受到损害的发病机理，目前公认有以下几种说法：,(1)药物直接毒害肝细胞,通过药物的毒性代谢物同肝细胞大分子蛋白质共价结合，致使肝细胞坏死；,(2)干扰胆红素代谢的某一环节；,(3)药物通过免疫复合产生变态反响性病变；,药物性肝损伤的发病机制,(4)抑制肝细胞的蛋白质合成,(5)药酶被诱导加速药物本身的代谢及其他药物的代谢作用；,(6)机体特异性招致药物对肝损害的反响,1数周潜伏，大都没有病症，继续服用中拖成大病；早期可有发热，随后消化道病症、黄疸、皮肤骚痒、皮疹等，ALT、AST及AKP升高为特征。,药物性肝损伤的临床表现及常见类型,四种临床常见类型,肝炎型：恶心、呕吐、乏力、轻微或无黄疸、肝肿大、转氨酶高；,脂肪肝型：病症同上，病理肝细胞内大量脂肪沉积；,肝内胆汁淤积型：黄疸，无发热、皮疹，转氨酶不高；,胆汁淤积伴炎症型：发热、恶心、呕吐、乏力、黄疸等，转氨酶中度升高；,药物性肝损害的诊断,根本条件,有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特异质者多为1-5周，代谢特异质性者短那么数周、数月，长那么1年以上；,排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常；,一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALT应于23周后开始逐步下降，并于30天内不再上升，其他血清肝功能指标亦应有所改善。,参考条件,“肝外系统表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结肿大等，有系统脉管炎者，更有助诊断；,血象显示嗜酸性粒细胞增多(大于6%)；,免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验及(或)淋巴细胞转化试验阳性；,药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、以及肉芽肿性肝炎等；,偶尔因再次给药，迅速激发病变复发。,诊断药物性肝病时，应详细询问药物暴露史，包括服用药物起止日期、剂量等。然后进行全面分析，综合判断，符合上述根本条件者可以作出初步诊断，如再加上参考条件中任何2项者可以确诊。,药物性肝病的预防原那么,1.在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反响；2.严格掌握用药指征，禁止滥用、多用、长期和大量用药；,3.对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便及时发现亚临床肝损害，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；4.凡有药物性肝损害病史者，须防止再给与相同或化学结构相似的药物；,有以下情况之一应果断停药：ALT超过正常值上限3倍；BIL超过正常值上限3倍；ALP超过正常值上限1.5倍。,药物性肝病的治疗,立即停止使用导致药物性肝病或有可能引起药物性肝病的药物。,如果患者因某种疾病而不能停用药物或改用其他药物时，应减少剂量或改变用法，同时给予适当的保肝药。,支持疗法,解毒疗法：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽,降酶疗法：联苯双酯、甘草甜素、垂盆草,利胆疗法：消胆胺、腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸、茵栀黄,护膜疗法：硫普罗宁、必需磷脂,“特殊疗法,1.N-乙酰半胱氨酸：可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。,2.辅酶Q10：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。,3.肌苷：体内转变为ATP，参与能量代谢和蛋白质合成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。,4.能量合剂：ATP、辅酶A和细胞色素C等参加葡萄糖中组成。,5.复方氨基酸制剂,6.异烟肼引起的肝损害用大量VB6静脉滴注,预后,如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于13个月内肝功能逐渐恢复，但假设延误治疗，病死率可高达10左右。,慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，假设黄疽迁延而开展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。,肝病时营养与饮食,1.,脂肪不适过多，选不饱和脂肪酸的豆油、花生油、菜油等植物油。,2.,蛋白是细胞的再生原料，选优质蛋白，如牛奶、鸡、蛋、鱼、瘦肉、大豆及豆制品。,3.,碳水化合物占总热能的,65%-65%,为宜，不宜过分高糖，高糖会影响食欲引起胃腹胀气、体内脂肪积聚。,4.,补充维生素和微量元素：,-,胡罗卜素、,VitE,、,VitC,、,VitB2,、烟酸及微量元素硒，多食新鲜蔬菜、水果等。,药物性肝损伤是临床常见的肝病；,药物性肝损伤的机制有药物的直接肝毒性和特异体质性肝毒性两种；,药物性肝损伤的诊断较为困难；,对患有肝病，尤其是严重肝病的患者应尽量不用和少用药物；,药物性肝损伤的治疗主要是停药、排毒、抗炎和保肝，必要时应用免疫抑制剂。,小 结,谢谢！,