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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何更好的解决,COPD,患者呼吸困难的困扰,-,典型病例分享,南昌大学第二附属医院呼吸科,况九龙,病史摘要,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,孔某，男性，73岁,主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘憋2余年，加重半年。,现病史：患者20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋冬季节，以晨起为重；2年前上述病症明显加重，并伴活动后气喘，夜间尚能平卧。每年有1-2次住院就诊，长期给予氨茶碱口服治疗，并间断应用抗生素。自感活动耐力明显下降；近半年来不能上楼，走平路感到明显气短，日常活动受影响。于2000年就诊。,既往史：患冠心病3年，发现前列腺肥大3年。否认其他病史,个人史：吸烟史43年，2030支/日，戒烟10年。否认粉尘、有害烟雾接触史。,Case 1,病史摘要,体查及辅助检查,诊疗思路,疗效评估,体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢无陷性水肿。,辅助检查：胸部CT：双肺气肿；心电图：完全性右束支传导阻滞；心超：轻度肺动脉高压，估测值30 mmHg。,肺功能检查含舒张试验：,FVC FVC%FEV1 FEV1%pred FEV1/FVC,药前 2.27 68.7%1.22 47.2%53.50%,药后 2.35 71.0%1.26 48.3%53.58%,6分钟步行距离：220 m,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,病史特点：,老年男性，吸烟患者；,慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限；,体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音；,肺功能：不可逆气流受限；,活动受限，6分钟步行距离：220 M,诊断与病情评估：,诊断：慢性阻塞性肺疾病,GOPD肺功能分期：重度COPD,综合风险评估：D级高风险，多病症,病史摘要,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,治疗方案2004年：,教导并催促腹式呼吸；,药物治疗方案：,普米克都保400g bid吸入；,可必特 2吸 按需吸入；,氨茶碱 0.2 bid,加强营养；,建议定期随访；,适当锻炼；,病史摘要,Case 1,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,经过3年2007多的治疗，患者自觉病情仍在进行开展，突出的呼吸困难、运动受限，生活质量下降。,在治疗期间还是用过舒利迭50/250、乙酰半胱氨酸等治疗。尽管如此，每年还有1次因COPD加重就诊治疗。,病史摘要,Case 1,肺功能动态观察,2021年开始使用思力华，18微克，每日一次吸入；,该患者在28个月的随访中，肺功能无明显变化，约有下降；但临床病症及急性加重显著减少，近2年半的时间自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为AECOPD住院就诊。6分钟步行距离：由220M增加到225M；,由此可以看出，单一的肺功能检查结果并不能完全真实反映疾病程度，必须结合病症和急性加重史，也进一步说明2021GOLD新指南对COPD的评估更科学、更实际。,辅助检查,诊疗思路,疗效评估,病史摘要,Case 1,COPD,概况,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2021),一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病,气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等病症,正常,COPD,患者,中国慢阻肺患者感到最痛苦的是对6大城市呼吸科医师调查,运动受限,呼吸困难,疾病不断进展,治疗费用,生活质量不断下降,其他,何权瀛等.中国呼吸与危重监护杂志 2021;8(2):117-121.,呼吸困难随疾病进展逐渐加重,Fuchs-Climent D,et al.Am J Phys Med Rehabil.2001;80(2):113-20.,呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素,Katajisto M,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2021;7:743-55.,“日常活动是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总体时间估计(分钟/周),“致残评分：1以无或最小正常生活限制在这种情况下绝大多数患者能站立一天，并能做轻微家务劳动和按需外出为根底进行评分；2以最严重限制患者需要整日休息，并且不能在无他人帮助下自行外出为根底进行评分,健康相关生活质量HRQoL评分：采用普通15D量表进行评价,呼吸困难：采用英国医学研究委员会MRC呼吸困难评分评价患者的主观呼吸困难,慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活动受限均显著相关,呼吸困难,-,活动受限,-,生活质量下降,一个恶性循环的过程,Cooper CB.Am J Med 2006;119:S21-S31.,Katajisto M,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2021;7:743-55.,呼吸困难、活动受限和生活质量下降之间的关联：,适当运动能显著改善慢阻肺患者的功能状态和健康相关性生活质量，降低患者死亡率,呼吸困难会迫使慢阻肺患者通过减少活动来缓解不适病症,活动缺乏将进一步加速肺功能下降，成为慢阻肺急性加重的一个重要危险因素,呼吸困难,活动受限,生活质量下降,呼吸困难可预测慢阻肺患者的生存率,Lange P,et al.Am J Respir Crit Care Med.2021;186(10):975-81.,基于GOLD 2007分级标准(左)和GLOD 2021分级标准(右)的Kaplan-Meire生存曲线,B,组和,D,组患者的呼吸困难更为严重，生存率更低,解呼吸困难及其相关病症是慢阻肺稳定期的治疗目标之一,Global initiative fof chronic obstructive lung disease.2021.,缓解病症-呼吸困难,改善运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,以及,减少病症,降低风险,COPD,我们能做什么？,A better understanding of the,mechanisms,assessment,and treatment,of dyspnea is necessary if clinicians are to improve their ability to monitor and treat patients with shortness of breath.,COPD,发病机制,炎症,胆碱能神经张力增高，气体陷闭,氧化应激,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,COPD,的临床病程,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB.,Am J Med,2006;119:S21-S31.,呼吸困难,COPD,呼气流速受限,气体陷闭,过度充气,疾病进展,急性加重,运动耐量下降,活动受限,健康状况,下降,生活质量下降,COPD,患者的气流受限,COPD,患者肺泡收缩和舒张,病情加重 症状出现,气流受限,呼气流速受限,呼吸时间延长,残气量增加,气体陷闭,气体陷闭导致患者肺过度充气,气体陷闭导致肺部过度充气,最终引起呼吸困难病症,COPD,中的呼吸,气流受限导致空气潴留,正常状态下的呼吸,收缩和扩张的交替循环,正常人呼吸时扩张和收缩,COPD,患者呼吸时扩张和收缩,气体陷闭对肺功能参数及病症的影响,运动性呼吸困难,运动耐受性,IRV,正常人,EILV,EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积,(%,肺总量预计值,),COPD,Vt,FRC,COPD,患者肺容积,变化,TLC=,肺总量,;Vt=,潮气量,;IC=,深吸气量,EILV=,吸气末肺容量；,EELV=,呼气末肺容量；,IRV=,补吸气量,FRC=,功能残气量,即使是轻度,COPD,患者,EELV,占,TLC,比例在运动后显著高于静息时,Batt et al.J Appl Physiol.1991;70:223-230,可逆因素,中央和外周气道平滑肌 的收缩,支气管内炎症细胞的聚集、,粘液的分泌和血浆渗出物,运动时肺动态充气过度,不可逆因素,气道纤维化性狭窄,肺泡破坏使弹性回缩力,减弱,肺泡支撑破坏使,小气道关闭,COPD,治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。?慢性阻塞性肺疾病?，北京大学医学出版社，2007年，第一版,COPD,粘膜下腺,气道上皮,M,受体,迷走神经,迷走神经节,中枢神经,ACh,ACh,ACh,神经节,喉,食管,传入,C,纤维,A,-,纤维,感觉器受体,刺激,(,例如：吸烟,),迷走神经张力增高导致气道收缩,-,主要可逆因素,M,受体,兴奋,在肺过度充气中起着关键作用,Belmonte KE.Proc Am Thorac Soc.2005;2:297304.,气流受限,气体陷闭,肺过度充气,呼吸困难,Barnes PJ.Eur Respir Rev(1996),M,3,介导,Ach,，使支气管收缩，粘液分泌增多,节前纤维,副交感神经节,节后纤维,乙酰胆碱,直接扩张支气管,气道平滑肌,烟碱受体,(+),M,1,-,受体,(+),M,2,-,受体,(),M,3,-,受体,(+),M,1,起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M,2,抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵,特异性阻断,M,1,、,M,3,受体,噻托溴铵特异性阻断,M1、,M3,受体,COPD的药物治疗原那么,以改善病症和提高生活质量为目标,根据疾病的严重程度逐步增加治疗,如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规律治疗,药物治疗应该按照一定的顺序排列,以便根据疾病严重程度来选择适宜的治疗方案,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2021),病人,首选治疗,首选替代药物,其他,A,低危、,较少症状,SAMA,或,SABAprn,SAMA,和,SABA,LAMA,或,LABA,Theophylline,B,低危、,较多症状,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,Theophylline,SAMA,或,SABA,SAMA,和,SABA,C,高危、,较少症状,LAMA,或,LABA,和,ICS,LAMA,和,LABA,Theophylline,SAMA,或,/,和,SABA,考虑,PDE4-I,ICS,和,LAMA,D,高危、,较多症状,LAMA,和,LABA,和,ICS,LAMA,和,ICS/LABA,LAMA,和,PDE4-I,ICS/LABA,和,PDE4-I,Theophylline,SAMA,和,/,或,SABA,ICS,和,LAMA,羧甲司坦,GOLD-2021 COPD的治疗例如药物,LAMA,是,COPD,稳定期基石治疗,谢 谢,!,
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