NOAC在房颤射频消融术患者中的应用-1204课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/31,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,NOACs,在房颤射频消融术患者中的应用,NOACs在房颤射频消融术患者中的应用,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,目录房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求房颤消融患者围术期抗凝,我国房颤,患者,射频,消融,治疗逐年,增加,中国继续医学教育,.,2011,；,11,：,13-17.,自,1998,年我国开展,经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出,2002,年以前病例数较少，,2003-2006,年病例数突飞猛进，,2007,年后病例数稳步增长，从,1998,年,的,11,例,增加至,2010,年的,4253,例。,4500,4000,0,500,1000,1500,2000,2,500,3000,3,500,1998,1999,2006,2005,2004,2003,2002,2001,2000,2007,2008,2010,2009,例数,年份,11,例,4 253,例,例数较少,显著增长,稳步增长,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加中国继续医学教育.2011,射频消融术后血栓形成,/,栓塞风险更高,心房颤动：目前的认识和治疗建议一,2010.,中华,心律失常学杂志,.,2010,；,14,：,328,经导管消融心房颤动中国专家共识中华心律失常学杂志，,2008,，,12,：,248,心脑血管病防治,.2012,，,12(3),：,173-177,Europace.2012 Apr;14(4):528-606,射频,消融,术,术中左心房,血栓脱落,气体栓塞,消融,所致的焦痂脱落,栓塞风险,损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板,血栓形成风险,优化抗凝治疗,射频,消融,术,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于,病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选,治疗,血栓,形成,/,栓塞,心脏穿孔、压塞,肺静脉,狭窄,房性心动过速等,适应证,/,优势,并发症,/,不良反应,射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高心房颤动：目前的认识和治疗,推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗,指南与共识,推荐导管消融患者应进行抗凝治疗,根据房颤持续时间及卒中,风险,等，在,复律,前后进行相应的抗凝治疗,推荐导管,消融,患者进行连续抗凝治疗,2012HRS/EHRA/ECAS,房颤导管,和外科消融专家共识,2012ESC,房颤管理指南,Eur Heart J.2012,Nov;33(21):,2719-47,.,Europace.2012 Apr;14(4):528-606,推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗指南与共,导管,消融患者围术期的,抗凝,治疗策略,2012HRS/EHRA/ECAS,房颤导管和外科消融专家共识,如房,颤持续时间,48h,或不详，需抗凝达标至少,3,周,窦律,或房颤持续时间,48h,，考虑,行经食道超声排除心房内,血栓，可不抗凝,房间隔,穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持,ACT,在,300-400s,推荐低分子肝素和华法林桥接治疗；直接凝血酶抑制剂或,Xa,因子,抑制剂,可作为替代治疗,抗凝至少,2,个月，随后,是否,继续应,尊重患者意愿并,根据卒中危险决定,停止,抗凝前需行持续心电图,监测排除无,症状性房颤,/,房扑,/,房速,术前,术中,拟行导管消融术时，应予以,VKA,持续,治疗,(INR,维持在,2.0,左右,),CHA,2,DS,2,-VASc 2,分者不论导管消融是否成功，术后均应长期,OAC,治疗,对于导管消融术前停用,OAC,者，术后短时间内开始以,NOACs,进行抗凝治疗似乎是合理的,2012ESC,房颤管理指南,Eur Heart J.2012,Nov;33(21):,2719-47,.,Europace.2012 Apr;14(4):528-606,术后,导管消融患者围术期的抗凝治疗策略如房颤持续时间48h或不详,调查研究显示：,仅,40%,的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗,患者比例,(%),一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入,71,个中心，各消融治疗中位数为,330,次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占,40%,Gregory Y.H.Lip,et al.Europace(2012)14,741744,OAC,：口服抗凝药物,调查研究显示：患者比例(%)一项针对欧洲心律协会成员国的调查,小结,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加,射频消融术后卒中风险显著增加,指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗,研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足,小结我国房颤患者射频消融治疗逐年增加,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,目录房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求房颤消融患者围术期抗凝,华法林,新型口服抗凝药物,抗凝药物,华法林新型口服抗凝药物抗凝药物,第一组，使用普通,8mm,导管消融手术时，术前,3,天中断华法林，按照,1mg/Kg,注射低分子肝素至术前,12,小时，术前静脉注射,15000U,肝素，术后肝素桥接华法林至,INR2.0,；第二组，使用,3.5mm,开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组,；第三组，使用,3.5mm,开放式灌注导管手术时不中断华法林,房颤导管消融围术期,持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低,事件发生率,(%),Di Biase L,et al.Circulation,2010,121(23):2550-2556.,第三组与第一、第二组比较，,P0.05,第三组与第一、第二组比较，,P0.05,所有患者导管消融持续华法林抗凝达标,4,周,第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按,荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期,持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血,纳入,9,个研究的,27402,例患者，,6400,例房颤消融患者继续使用华法林抗凝,(,简称：,CW,组,),，围术期中断华法林的患者使用肝素,(DW,组,),Santangeli P,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012 Apr;5(2):302-11.,OR=0.10(0.05,，,0.23),P0.001,事件发生率,(%),出血事件发生率,(%),OR=0.67(0.31,，,1.43),P=0.30,OR=0.38(0.21,，,0.71),P=0.001,荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期持续华法林显著降低血栓栓,单中心前瞻性研究：,利伐沙班与华法林,导管消融围术,期出血及心血管,事件发生率相当,出血事件发生率,(%),该研究共纳入,375,例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班,+,依诺肝素,(n=54,、华法林,+,依诺肝素抗凝治疗,(n=156),及持续华法林治疗,(n=128),第一组利伐沙班治疗至术前,2,天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后,6,小时充分止血时给予一个剂量的依诺肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前,3-4,天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期不中断华法林治疗,Gadiyaram,et al.Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation,心血管事件发生率,(%),单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林出血事件发生率(%)该研究,多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林,导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当,TIA,事件发生率,(%),P=1.0,该研究共纳入,314,例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班,(n=157),或华法林抗凝治疗,(n=157),利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后,6,小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后,30,天内终点事件,D.R.Lakkireddy,et al.Uninterrupted Rivaroxaban vs.Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation:A Multicenter Experience,TIA,：短暂性脑缺血发作,P=0.682,P=1.0,出血事件发生率,(%),多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林TIA事件发生率(%)P=,利伐沙班与华法林,卒中,或全身性栓塞、,CV,死亡及全因死亡,风险,相当,JAC 18652 DOI,:,10.1016/j.jacc.2013.02.025,复律,/,消融亚组,利伐沙班与华法林卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险相,复律当天应用利伐沙,班,卒中,或全身性栓塞、,CV,死亡及全因死亡风险更,低,JAC 18652 DOI,:,10.1016/j.jacc.2013.02.025,复律,/,消融亚组,复律当天应用利伐沙班卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风,累积事件发生率,(/,100,患者,-,年,),利伐沙班与华法林,大出血,及,临床相关非大出血事件,发生率相当,JAC 18652 DOI,:,10.1016/j.jacc.2013.02.025,复律,/,消融亚组,累积事件发生率(/100患者-年)利伐沙班与华法林大出血及,VENTURE-AF,研究：将证明,利伐沙班用于房颤消融患者的疗效及安全性,入选标准：,首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者,(NVAF),阵发性,(,持续时间,1,周,),或持续性,(1,周,持续时间,1,年或,1,周内需要复律,)NVAF,具有抗凝和消融适应症,绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女,育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试验,服从研究设计的安排,预期寿命至少为,6,个月,筛选期,2,周,按照,1,：,1,分配，并按计划进行随访,100,例,100,例,随机,(,预计,200,例患者，符合方案人群,),利伐沙班，,20mg,Qd,抗凝治疗,28,天,预计入选,250,例患者,调整剂量,VKA(INR2.0-3.0),抗凝治疗,28,天,主要终点：术后大出血事件发生率,次要终点：心肌梗死,/,缺血性卒中,/,全身性栓塞,/,血管性死亡复合事件发生率，心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞及血管性死亡事件发生率,http:/www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01729871?t