呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理-2[可修改版]课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理,(2),呼吸系统疾病是我国的常见病：,占内科疾病25%,肺癌,哮喘,慢性阻塞性肺疾病(COPD),肺结核,肺弥漫性间质性肺疾病,特发性肺纤维化(IPF）,肺部感染(免疫抑制宿主 ICH)均有增高的趋势。,呼吸系统疾病是我国的常见病：,1,、新的呼吸系统疾病出现：,2,、发病率：逐渐增加,3,、死亡率：在城市：第,4,位，占,13.6%,在农村：第,1,位，占,22.46%,下呼吸道分为：,传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出,入的通道，不参与气体交换。,气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺,泡,上呼吸道,肺和肺泡：,组成：肺泡管、肺泡囊、,肺泡腔,表面积：,3,亿,-7.5,亿个肺泡,100m,2,功能：气体交换场所,呼吸运动的模型,BACK,呼吸运动的调节,呼吸运动的中枢控制,呼吸,系统常,见症状,体征,1,、咳嗽,咳痰,最常见,2,、肺源性,呼吸困难,3,、咯血,4,、胸痛,5,、紫绀,（1）定义：,咳嗽：,是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,是机体的反射性保护。,最常见症状,咳痰：,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,一、什么是咳嗽、咳痰呢？,气道疾病：,咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌,、,支气管结核,肺实质和胸膜疾病：,肺炎、肺脓肿、胸膜炎、,自发性,气胸,、,肺间质性疾病,理化因素：,异物、粉尘、刺激性气体,心血管疾病：,左心衰竭,其他：,食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性,2,咳嗽咳痰常见病因：,3 咳嗽评估：,性质：干咳、湿咳,诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物,出现持续时间：阵咳、长年咳嗽,程度：轻咳、刺激性咳嗽,与体位关系：清晨、体位改变时加剧,音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹,伴随症状：胸痛、发热、呼吸困难、烦躁不安等,不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠,咳嗽小结：,急性发作刺激性咳嗽伴发热、卡他症状：急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎,咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞,常年咳嗽，冬季加重：慢支,体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩,发作性咳嗽：咳嗽型哮喘,高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）,长期接触粉尘：尘肺,4 咳痰评估,颜色：,大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿,红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染,铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）,棕褐色痰-阿米巴肺脓肿,烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病,灰黑色痰-大气污染、尘肺,黄绿色痰-绿脓杆菌感染,粉红色泡沫痰-肺水肿,量：,大量痰100ml/日,（慢支、支扩、肺脓肿）,黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转,痰量减少，体温升高-支气管引流不畅,咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染,气味：,脓痰恶臭味-厌氧菌感染,性状：,粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,咳痰小结：,肺炎球菌肺炎：铁锈色痰,慢支：白色泡沫或粘液痰,支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多,肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰,发作性咳嗽：咳嗽型哮喘,1、清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理,（2）病情观察,（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅,（重点）,（4）用药护理,（5）心理护理,（1）一般护理,环境：1820、5060%、避免不良刺激,避免诱因：戒烟,饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣,体位：坐位或半卧位,活动与休息：,口腔护理：,皮肤护理：,（2）病情观察：,生命体征、咳嗽、咳痰,，,详细记录痰液的色、量、质。,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（,3,）促进有效排痰,有效深呼吸咳嗽,方法：,取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气,35S,，继而进行,23,次短促有力的咳嗽，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。,连做,23,次,湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、,及时吸痰,控制湿化温度：,3537,避免湿化过度：,10-20min,防止感染：定期消毒、无菌操作,用药注意：,严重肝病、凝血功能异常,禁用糜蛋白酶,严重呼吸功能不全、哮喘,慎用乙酰半胱氨酸,避免降低吸入氧浓度,胸部叩击,（,半握拳状、由下向上，由外向内,）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者,禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的,气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者,方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min,胸部叩击注意事项：,操作前：,解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）,操作中：,宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚,避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行,叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜,每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成,操作时随时观察病情,操作后：,休息、口护、观察,痰液,情况,、,复查生命体征、听诊肺部,振动排痰机,振动排痰机工作原理,根据临床胸部物理低频振荡治疗原理，在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松动和液化；水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向（如细支气管 支气管 气管）排出体外。,振动排痰机使用注意事项,1,、使用海绵状叩击头，要使用塑料或一次性纸制叩击罩，可避免传染。,2,、患者每日治疗,2-4,次，在餐前,1-2,小时或餐后,2,小时进行治疗，治疗前进行,20,分钟雾化治疗，排痰效果会更好。必要时，治疗后,5-10,分钟吸痰。,体位引流,定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外,适应症：肺脓肿、支气管扩张有大量脓痰而排痰不畅者,禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能,-,级）、呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、肺水肿、近,12,周有大咯血或年老体弱不能耐受者,引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下,.,1.,体位引流护理,（,1,）准备：引流前可雾化、用祛痰药等。,（,2,）体位：抬高患肺，引流气管开口向下。,（,3,）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。,（,4,）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前,1h,，饭后,1,3h,进行。每次引流,15,20min,，每日,1,3,次。,（,5,）引流中观察：病人反应、痰液的颜色、量、性质。,（,6,）引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检。,体位引流注意事项：,引流前：,解释、明确病变部位，确定引流体位,操作中：,为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击,指导病人有效咳嗽，定期翻身,引流时间：餐前,1h,或饭后,1-3h,进行，,1-3次/日，15-20min/次,引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应,头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流,若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，,然后再进行另一部位,引流后：,休息、口护、记录痰,量,、色、质,、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。,注意事项：,吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸,，,动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低,。,吸痰前后可先提高吸入氧浓度。,吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm,严格无菌操作，吸痰包每日更换,定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。,观察痰液性质和病人反应,二、肺源性呼吸困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。,（2）弄清5个概念：,肺源性呼吸困难：,心源性呼吸困难：左心衰、右心衰,血源性呼吸困难：贫血、大出血,中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒,神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,（3）呼吸困难,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌,呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。,如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难,如：重症肺炎、胸腔积液,（1）吸气性呼吸困难,特点,：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。,病因,：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,身体状况,呼吸困难,三凹征：提示大气道狭窄,吸气性呼吸困难（三凹征）,（2）呼气性呼吸困难,特点,：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。,病因,：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,身体状况,端坐呼吸,张口呼吸,（4）评估方向：,性质：急性、慢性,诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气,年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病,老年人：肺癌、COPD,呼吸困难程度：,轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高,或上台阶,中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不,断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走,重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动,有无伴随症状：,咳嗽,、咳痰、胸痛、发热、神志改变,心理反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,呼吸困难小结：,反复发作性呼气性呼吸困难：,支气管哮喘,夜间阵发性呼吸困难：,急性左心衰,慢性进行性气促：,COPD,急性气促伴胸痛：,气胸、胸腔积液、肺炎,吸气性喘鸣音：,喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,护理诊断、护理目标,症状体征,护理诊断,相关因素,护理目标,呼吸困难,（1）气体交换受损,与支气管痉挛引起的通气功能障碍引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关,呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动,（2）活动,无耐力,与缺氧导致病人疲乏有关,活动耐力提高,气体交换受损护理措施,（1）一般护理：,环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理,（2）病情观察：,呼吸、皮肤、血气,（3）保持呼吸道通畅：,（4）吸氧,（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂,（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸,（7）心理护理,1休息与活动,合理安排休息与活动,2呼吸训练,指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。,护理措施,活动无耐力,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，,双腿屈膝位,。,2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）。,3.缩住口缓慢地呼出。,4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,缩唇式呼吸,1.,全身放松,肩部上下运动。,2.,病人闭嘴经鼻吸气。,3.,然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。,4.,呼气时间是吸气时间的,2,倍以上。,（吸呼比,1,：,2,或,1,：,3,）,三、咯血,（1）定义：,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出,。,（2）四大病因：,肺结核、支气管扩张、肺,炎,、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,咯血,呕血,病因,肺结核、支扩、肺炎、肺癌、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等,消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等,出血前症状,喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等,上腹部不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样大便，呕血停止后仍持续,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,（,3,）分度：痰中带血丝,小量咯血：,100ml/d,中等量咯血：,100500ml/d,大量咯血：一次咯血量,300ml,或,500ml/d,（,4,）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染,窒息先兆表现：,咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止,窒息表现：,表