某医院内审的思路与方法讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百姓医院 健康家园,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院内审的思路与方法,等级评审的相关知识与主要任务,内审的重要性,内审工作方法,汇报提纲,转变评审观念,树立常态化理念,要的是医疗质量和安全,关注的是持续改进,评审相关知识,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,。,三个转变,提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；,提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,三个提高,树立,“,三个转变,”,和,“,三个提高,”,理念,评审相关知识,1,、医院自评,6,个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应该,6-12,个月。,评审相关知识,1,、医院自评,发现问题的能力,-,自查,解决问题的能力,-,整改,不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审中止；整改,6,个月后再审，全是,A,，也只能评乙等,评审相关知识,评审前,4,个年度出院患者病案首页等诊疗信息；,利用疾病诊断相关分组（,DRGs,）等方法评价医院绩效；,2,、医疗信息统计评价,评审相关知识,医院,基本标准,符合情况；,医院,评审细则,符合情况；,3,、现场评价,评审相关知识,3,、现场评价,检查方法采用追踪法,.,追踪检查过程中，始终贯穿着,三个大量,大量的提问与访谈；,大量的访视与技能和实际操作的考核；,大量的资料、记录（支撑材料）的审查。,评审相关知识,3,、现场评价,常常检查医院,最薄弱的环节,：,投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，,更重要的是,看你是否定期总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；,住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做了培训，是否有评估和改进措施等；,评审相关知识,3,、现场评价,晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术记录单；,查消防培训，主要看员工是否会操作；,外来短工管理，是否有管理文件和规定；,夜间是否可以办理出院手续；,新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过,30,天；,门诊是否设立了多科综合门诊等。,如：检查,基本药品目录,管理，会问你，谁管，怎么管；占全院比例是多少，采购金额是多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要让你提供以上问题的相关资料等；,8,小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。,评审相关知识,卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。,要,特别关注,每次评议中不满意项的整改、提高情况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。,24 十一月 2024,14,4,、社会评价,山东省医院等级评审有关规定,1,、完善评审制度和规范：印发了,山东省医院评审办法（试行）,、,医院评审申请书,、,医院评审自评报告,和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。,2,、明确评审结果判定办法。制定了,山东省医院评审结论确定办法（试行）,，依据对医院的周期性评审和不定期检查结果确定医院的等次，分为,甲等（,75-100,分）、乙等（,60-74,分）、不合格（低于,60,分）,三个等次。现场评价只占,50,分，遴选了抗菌药物临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行核心数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化的评价模型，力求客观、全面、真实的反映医院的整体服务水平与管理现状。,评审相关知识,医院评审标准设置,共设置,7,章,73,节,378,条标准,第一章至第六章共,67,节,342,条,636,款标准，,3695,要点，,6300,多个考察点；,其中“,”为“,核心条款,”，共,48,项。,24 十一月 2024,17,评审相关知识,基本标准项目,（,588,项）：,适用于所有三级综合医院,核心标准项目,（,48,项）：,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为,“,核心（重点）标准,”,。,可选标准项目,：,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,但你如果有了这个科室，就不可选。,24 十一月 2024,18,医院评审标准类别,评审相关知识,第一章至第六章各章节的条款分布,24 十一月 2024,19,名称,节,条,款,核心条款（,）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,27,165,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,三级综合医院评审标准涉及门急诊,第一章 共,5,款 核心标准,0,款,第二章 共,18,款 核心标准,2,款,第三章 共,3,款 核心标准,0,款,第四章 共,40,款 核心标准,3,款,第六章 共,4,款 核心标准,1,款,第七章,7,处,共,70,款 核心标准,6,款,三级综合医院评审标准涉及信息化,第一章 共,1,款 核心标准,0,款,第二章 共,4,款 核心标准,0,款,第三章 共,2,款 核心标准,1,款,第四章 共,29,款 核心标准,4,款,第六章 共,15,款 核心标准,0,款,第七章,1,处,共,50,款 核心标准,5,款,三级综合医院评审标准涉及,药事和药物使用管理与持续改进,第一章 共,3,款 核心标准,0,款,第三章 共,4,款 核心标准,0,款,第四章 共,58,款 核心标准,10,款,第五章 共,1,款 核心标准,0,款,第六章 共,1,款 核心标准,0,款,第七章,48,处,共,67,款 核心标准,10,款,三级综合医院评审标准涉及,医院,感染管理与持续改进,第三章 共,2,款,第四章 共,35,款 核心标准,4,款,共,37,款 核心标准,4,款,三级综合医院评审标准涉及,病历（案）管理与持续改进,第四章 共,19,款 核心标准,2,款,第七章,共,6,条,三级综合医院评审标准涉及,护理管理与质量持续改进,第一章 共,4,款 核心标准,2,款,第二章 共,5,款 核心标准,1,款,第三章 共,13,款 核心标准,3,款,第四章 共,46,款 核心标准,2,款,第五章 共,53,款 核心标准,2,款,第六章 共,7,款 核心标准,1,款,共,128,款 核心标准,11,款,整个评审标准,横看是一章一章内容,纵看是一个一个系统,标准,ABCD,均有递进关系,章与章之间均有内在联系,系统与系统之间均有系统性关联,评审相关知识,A-优秀,：持续改进后有成效,B-良好,：有监管、检查结果,C-合格,：能有效执行,D-不合格：仅有制度、规章、流程,E-不适用,，是指与卫生行政部门根据医院功 能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,运用,PDCA,质量管理原理进行判断，,采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档,的方式表达评审结果,评审相关知识,24 十一月 2024,28,标准条款的表述含义和性质,A 10,分,B 7,分,C 5,分,D 0,分,优秀,良好,合格,不合格,完全到达,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持续改进且有成效,有监管、有结果,有机制、且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,PDCA,PDC,PD,仅,P,或全无,评审相关知识,24 十一月 2024,29,D,A,四档指标的关系,C,B,有机制且能有效执行,合格,仅有制度或规章或流程，未执行,不合格,有监管,有结果,良好,有持续,改进且有成效,优秀,评审相关知识,大家在对照标准自查时，一定先看,C,的各项内容，只有完全达到,C,要求的每一项要求时，才看,B,；,不能上来就看,B,或,A,，因为,C,中有一条不达标 ，此条款就不合格，成为,D,。,2.6.1.1, 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。,共性问题,7,家医院自评为,A,，核查为,D,评审相关知识,B,标准,（,60%,）,A,标准,20%,C,标准,（,90%,）,1-6,章共,342,条标准,636,款,48,条,核,心,条,款,20%,70%,100%,三级甲等医院达标情况示意图,评审相关知识,项目,类别,第一章至第六章标准条款,其中：,48,条核心条目,C,级,或,5,分,B,级,或,7,分,A,级,或,10,分,C,级,或,5,分,B,级,或,7,分,A,级,或,10,分,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格,第一章至第六章获得通过的要求,（三级医院）,评审相关知识,以上可以看出，核心条款不能有,D,，,B,和,A,越多得分越高，因此我们要：,尽可能杜绝,D,，确保,C,，盯着,B,，争取,A,评审相关知识,迎评工作的难点,1,、,全员、全程、全面落实质量标准要求,，重看落实，看是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹,2,、,要求做到两个凡事,，即：,凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进；,凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制。,迎检中有大量的工作需要,多部门协作,，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！,评审相关知识,评审的关注点,1,、,管理的标准化、科学化、规范化，,与其配套的制度、职责、管理措施的落实效果；,2,、,医院系统管理和整体服务水平，,关注协调的有效性和医院运营效率；,3,、,科室质控小组质量管理的作用，,能发现问题，不断整改、获得效果；,4,、,信息系统的支持程度,5,、,持续质量改进的长效机制。,评审的关注点,1,）,不良事件、停电、失火、各种投诉 、病案首页,2,）急救 、输血 、技能操作、手术授权 、授权依据,3,）院感,、药事、洗手、 职业暴露、新生儿 隔离、 感控 、特殊菌感染、急救设备非备用状态等,评审相关知识,迎评工作的难点,新的标准对医院的床位、规模没有做硬性规定，,只保留对信息硬件的要求,；更多的是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供,规范的服务,，做正确的事并记录好。,如：手术安全核查制度的落实,3,3,3,1,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。,（,）,【】,1,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程,。,2,实施,“,三步安全核查,”,，并正确记录。,第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。,第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,3,准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照,“,手术风险评估,”,制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。,4,手术安全核查,项目填写完整。,【】符合,“,”,，并,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合,“,”,，并,手术核查、,手术风险评估,执行率,100%,。,39,案例：,医院有手术核对制度,全麻术后病人,麻醉师有签字,手术室护士有签字,但医师没签字,没有明确监管制度,40,案例,医院有手术核对制度,局麻病人,手术医生有签字,手术室护士没签字,没有明确监管制度,41,评审相关知识,24 十一月 2024,42,三级综合医院评审标准（201,1,年版）的核心就是质量管理与持续改进，同时标准要求医院及科室管理人员能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。,质量管理方法就是PDCA循环,。,P,LAN,D,O,C,HECK,A,CT,计划,执行,检查,处理,评审相关知识,达到,A,标准比较难，,要求在体制、机制、系统层面上有改进；要经过,2-3,个,PDCA,循环的验证，有事实或者有数据证明取得了质量持续改进的效果；还要求有较长时间的稳定期。,如经常跌倒问题。,我们在质控活动中，这次解决了的问题，,在以后的,2-3,次质控活动中，仍要持续追踪那个问题，,确保质量持续改进不反弹。,内审的重要性,如何将评审标准嵌入到医院日常工作中，建立以评审标准为依据的医院自我评价长效机制，不断提升医院管理的科学化和规范化水平，必然需要医院具备一定数量能够掌握和运用评审标准进行医院内部监管的专业人员,内审员。,内审员是医院内部的审核人员，经过反复培训，能及时、准确的理解标准的精髓，掌握和运用评审方法，成为我院迎评工作的骨干。,医院充分发挥内审员的作用，赋予一定的权利，可以超出部门和科室的界限，打破行政壁垒，在院内进行个案追踪和系统追踪检查。,内审的工作任务,访谈,进行评审相关条款解读，帮助各工作组了解标准，理清工作思路，准备支撑材料。评审标准与医院实际工作的碰撞，产生符合标准要求和医院实际的工作思路和迎评材料。,督导,对工作组及科室的迎评工作进行督导检查，对照标准，查找不足，督促整改。,追踪检查：,认识,应用,全面应对,评审细则任务可以概括为四类：,知晓熟悉类,建立健全类,培训考核类,落实执行与,记录改进,类（持续改进类）,质量安全,临床科室,院感,信息,护理,药品管理,医疗,保卫,设备,后勤保障,医院层面,质量安,全文化,绩效,考核,相关,培训,质量,监管,职能,部门,消防,安保,环境,设施,信息,院感,设备,医疗,护理,药品,内审的方法,追踪方法学,（,Tracer Methodology,，,TM,）,是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,追踪方法学强调的是,现场的,(on-site),评估,，即在医院评价现场调查过程,中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨,优先关注流程,(priority focus,process,，,PFP),，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的,治疗、护理及服务经历。,突出,“,病人安全,”,和,“,以病人为中心,”,的服务理念。,是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）,-2011,年,9,月卫生部发布,医院评审暂行办法,（卫医管发,201175,号）,一、,内审的方法,管理组追踪地图,访谈人员,：,院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：,医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：,社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员,：,部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：,质量管理制度，质量改进活动记录（,PDCA,、,QCC,），不良事件报告流程（,RCA,），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员,：,部门主管和职工,评价要点：,人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员,：,部门主管和相关人员,评价要点：,管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员,：,部门主管、员工、病人或家属,评价要点：,医疗安全，病历质量、三级查房等,访谈人员,：,病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,医院管理,评价者,访谈人员,：,患者和家属、医师、护士,评价要点：,患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：,苏醒,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,评价要点：,危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU,、,CCU,访谈人员,：,麻醉师、患者家属,访谈人员,：,医师、护士、患者家属,评价要点：,患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：,救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：,患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：,身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，,Time-out,程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：,手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：,管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员,：,医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员,：,患者和家属,护士,评价要点：,患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：,感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员,：,护士,评价要点：,药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员,：,护士，清洁工,评价要点：,废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员,：,护士，医师,护士长,评价要点：,感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员,：,护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员,：,护理人员，医师，患者家属,评价要点：,患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：,急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：,患者和家属,护士，医师,手术室,评价要点：,身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：,护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,病区药品管理追踪,急救车药品上锁,药品质量监控、种类、数量有动态清单,病人用药须经药师核对，没有私备药品,已抽药空针应贴标签，标识病人姓名和药品名,药品启封后标识开封日期及过期日,-,给药时确认药品剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录,-,给药后观察病人的反应，留有记录。,病房存药多，没账目,借药，小纸条借药,护士发错药的追踪,药房：是包装相似或药片相似的未区分放置,护士：是否经常发错药，自身素质原因,人力资源：是否人员缺编，经常加班，上夜班等,访 谈,指定访谈领导：院长及分管院长,随机抽取病区：工作量大的病区,随机抽取患者：抽查病区的患者,随机选择科主任：早交班科室,1,名,随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师,3,名,随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护,士、机动护士等数十名,提问护士长,科室质控小组情况，组长、副组长是谁？职责是什么（分管工作），有无医护联合检查记录？,询问科室绩效考核情况，如何分配，查看分配计划，合同护士与在编护士是如何分配的。,优质护理服务是否与绩效考核挂钩，医院激励有哪些政策。,科室满意度调查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次调查表，患者哪项不满意如何分析整改？,提问护士长,询问科室机动护士情况，护理部如何调配？全院人力紧张时科室如何自行调节。,提问示范病房相关内容。,制度变更的程序？如何落实？,询问护士长各班职责，提供相关材料。,科室新技术新项目护理常规，有无相关健康教育，看材料，如何培训落实？,提问护士,提问全院示范病房的数量，本科室床护比。,优质服务的内涵？目标？医院有无红头文件下发？看优质服务示范病房的好处有哪些？,本科室何时开展优质服务示范病房？服务明星与病人有何不同,发生用药错误如何处理？询问护士对问题医嘱如何处理。,采集的血标本丢失如何处理？血标本如何运送？如何交接登记？询问当日科室有无输血病人？,提问护士,科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析,询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什么？请护士长点评，是否有遗漏？,根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，介绍病情，到病房看病人。,科室有无不良事件？如何处理的？患者的姓名、所患疾病，查看当月质检记录内是否有讨论分析。,检查护士,询问护士，科室是否有压疮防范措施？内容是什么？请护士长点评，是否有遗漏？,根据排班表询问护士：分管病人数、病危几人，介绍病情，到病房看病人。,护士评估目前患者的护理要点、护理措施，病人活动情况,病人目前最大的危险因素是什么？,现场对病人进行康复指导，询问病人手术时间，术前评估。,实地查看与考核,看剩下的半只药如何处理,考核取麻醉药过程,查看冰箱管理，是否有温度计，是否乱放东西,查看床头桌，有无私人药品，自服药品情况。,查看抗菌药品种，目录与实际购货明细以及病历、处方的品种、品规都要一致（是个态度问题）,对内审员的要求,要做到发现问题，抓住问题不放，立即整改，问题不过夜。,执行的精髓,!,?,?,?,该说的要说到,说到的要做到,做到的要见到,支撑材料是保障,今天的培训仅仅是整个迎评工作的第一步，各位内审员在以后的工作中将会面临更加艰巨的工作。,从某种意义上讲，医院迎评工作的成败将取决于你们的工作。,大战面前，唯有扎实工作，唯有团结拼搏，终有胜利的那一天。医院会为你们的卓越工作而自豪。,谢谢,