2021-静脉麻醉进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉麻醉进展,静脉麻醉进展,1,一、面临挑战,麻醉深度,清醒快速、完善,一、面临挑战麻醉深度,2,氧解离曲线,氧解离曲线,3,2021-静脉麻醉进展课件,4,药效学方法,麻醉药输入,临 床 效 应,AEPI,BP,HR,1030,快 慢,调整输液速度,麻 醉 深 度,药效学方法麻醉药输入临 床 效 应AEPIBPHR1030,5,药动学方法,MAC,EC50,剂量浓度关系,血药浓度靶浓度,副作用个体差异,药动学方法MACEC50 剂量浓度关系,6,制药学方法,起效迅速,排除迅速,几乎无副作用,无治疗窗限制,特殊的化学结构,现今只有,瑞芬太尼,制药学方法起效迅速无治疗窗限制特殊的化学结构现今只有瑞芬太尼,7,苏 醒,临床实际,药动学,诱 导,药效学,临床效应,调整剂量,最希望按制药学方法,苏 醒临床实际药动学诱 导药效学临床效应调整剂量最希望,8,二、药效学进展,相互作用,协 同,拮 抗,二、药效学进展相互作用协 同拮 抗,9,TIVA 协同作用的典型,EC,50,的作用,异丙酚,EC,50,3.5 g/ml,满足手术要,10-15g/ml,若合用阿片类药物则降至,1g/ml,TIVA 协同作用的典型EC50的作用,10,异丙酚与阿片类药的协同特点,互相协同,不能互相取代,两药增减不成比例,异丙酚与阿片类药的协同特点互相协同,11,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”,异丙酚-阿芬太尼不同比例输注,300 min,停止输注,40 min,内两种药物,EC,50,靶位浓度,曲面图最低点为异丙酚阿芬太尼苏醒最快靶位浓度,异丙酚靶位浓度,阿芬太尼靶位浓度,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”异丙酚-阿芬太尼不同,12,三、药动学进展,药物基因组学,药物代谢个体差异,不同病人药理作用很大不同,三、药动学进展药物基因组学,13,人群遗传基因不同,药物代谢相关酶,水平差异,活性不同,人群遗传基因不同药物代谢相关酶水平差异活性不同,14,从基因水平,基因序列,多态性,药物效应多样化,关系,指导合理用药,提高用药安全性、有效性,避免或减少不良反应,降低麻醉风险,从基因水平基因序列多态性药物效应多样化关系 指导合理用药,15,基因克隆,基因功能测定,细胞色素酶,P450,基因（,CYP,）,CYP1A1,2C9,2C19,2D6,对药物影响各不相同,基因克隆CYP1A12C92C192D6对药物影响各不相同,16,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应,CYP2D6,高加索人无,CYP2D6,基因,可待因对他们不产生镇痛作用,黑人,CYP2D6,是正常人群2倍其镇痛作用增强,例：,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应,17,目前与静脉麻醉有关的基因,受体的多样性,的研究最为热点,一旦突破将产生巨大指导作用,目前与静脉麻醉有关的基因,18,四、制药学的进展,瑞芬太尼分子设计的典范,加入,酯键,血浆和组织中,非特异性酯酶,水解，失去阿片受体激动作用,与肝功能无关与输注时间无关,血浆作用位点半时浓度,11.5min,单次注射达峰值浓度 仅,1.5min,可以按制药学方法进行静脉麻醉,四、制药学的进展瑞芬太尼分子设计的典范加入酯键可以按制药学,19,药物剂型异丙酚,起效迅速,作用时间短,苏醒快而完全,降低颅内压、眼压,抑制咽喉反射,连续输注苏醒也不延迟,注射部位疼痛,过敏反应,易受细菌污染,脂代谢紊乱,优点,缺点,药物剂型异丙酚起效迅速注射部位疼痛优点缺点,20,水溶性差,豆油、卵磷脂,甘油,制药学的重要性,!,水溶性差制药学的重要性!,21,五、辅助用药,2,受体激动药和腺苷,2,受体分布于突触后膜、前膜,2,A,2,B,2,C,2,受体激动药,抑制腺苷酸环化酶调控蛋白磷酸化,激活钾通道细胞膜超级化突触后膜抑制,抑制钙通道的钙内流 抑制递质释放突触前膜抑制,效 应,五、辅助用药2受体激动药和腺苷2受体分布于突触后膜、前,22,镇静作用,：作用于,蓝斑核,类苯二氮卓类药,抗焦虑作用 记忆作用,镇痛作用,：,脊髓,脊髓上部,2,受体,与阿片药协同作用,镇静作用：作用于蓝斑核 类苯二氮卓类药,23,降压,降心率,抗心律失常,对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用,心脏,2,受体,被激动,降压心脏2受体被激动,24,可乐定,：部分选择性，口服、直肠利用度,95,美托咪啶,：高选择性，作用极强,甲基多巴,：效应产生缓慢，效果难以预料,可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95,25,临床应用,术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌,减轻应激反应,协同作用减少麻醉药用量,对老年、高血压、冠心病病人有益,舍下含服与口服药效相同,提高术中血流动力学稳定性,临床应用术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌,26,腺苷,腺嘌呤和核糖体,磷酸化的核苷酸又是辅酶,参与所有细胞功能,分布于细胞内外,所有细胞都产生,腺苷受体,P,1,受体,A,1,型,A,2,型,腺苷腺嘌呤和核糖体腺苷受体 P1受体A1型A2型,27,激动,抑制和兴奋腺苷酸环化酶,分布于全身各器官,调节突触的信息传递,调节跨膜离子通道的活性,抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸,激动抑制和兴奋腺苷酸环化酶,28,药理效应：,镇静催眠、抗惊厥、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体）,镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节）,低体温效应,药理效应：,29,特点：,血管扩张作用,半衰期小于10秒,抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长,A,2,受体可使血压下降,特点：血管扩张作用,30,六、药物投送系统的进展,药物随时间呈指数衰减,不能维持有效浓度,血浆浓度与效应部位浓度不平衡,难以满足长时间手术麻醉要求,单次静脉注射,六、药物投送系统的进展药物随时间呈指数衰减单次静脉注射,31,稳态血浆浓度需45个半衰期,不适于麻醉诱导,药物容易过量,苏醒延迟,持续静脉输注,稳态血浆浓度需45个半衰期持续静脉输注,32,靶控输注,Targeted concentration infusionTCI,靶控输注Targeted concentration in,33,血浆浓度,TCI（bTCI）,效应室浓度,TCI（eTCI）,闭环,TCI,血浆浓度TCI（bTCI）效应室浓度TCI（eTCI）闭环T,34,麻醉诱导更迅速,麻醉深度调节更灵敏,血浆浓度波动大,病人状况差,循环功能抑制强的药物,eTCI,主要特点,不适于,eTCI,麻醉诱导更迅速病人状况差eTCI主要特点不适于eTCI,35,TCI,有待解决的问题,个体差异,TCI,群体药动学参数差异,血浆药物浓度测定的准确、精确度差异,计算机控制程序的差异,输注泵机械制造水平的差异,输注速度的恒定程度，应为,1,秒，现为,10,秒,TCI有待解决的问题个体差异,36,七、量化麻醉深度及闭环TCI,血流动力学,食道下端平滑肌收缩,心率变异,脑电分析,诱发电位,深度监测,七、量化麻醉深度及闭环TCI血流动力学深度监测,37,量化指标,线性部分（频率和功率）,非线性部分（位相和谐波）,范围：,0100,正常人清醒：9497,脑电双频指数,（BIS）,不能很好反映中枢神经对刺激的反应,滞后现象，不能预测即时意识恢复,缺点,量化指标线性部分（频率和功率）脑电双频指数（BIS）不能很好,38,大脑皮质对听觉刺激的反应,丹麦,Danmeter,公司,听觉诱发电位指数,（AEPI）,A-line,AEPI麻醉深度监测,AAI,意识清醒和消失无重叠，而BIS有,血药浓度相关性不如BIS,大脑皮质对听觉刺激的反应听觉诱发电位指数（AEPI）A-li,39,闭环,TCI,血流动力学,麻醉药用量,苏醒时间,与开环,TCI,无差异,闭环TCI血流动力学麻醉药用量苏醒时间与开环TCI无差异,40,谢 谢！,谢 谢！,41,6.我有一万种想见你的理由，却少一种能见你的身份。,16.从古到今，人世间有过多少这样的阴差阳错!这类生活悲剧的演出，不能简单地归结为一个人的命运，而常常是当时社会的各种矛盾所造成的。,18.敢于浪费自己生命当中一小时的人，尚未发现生命的价值。,10.一个人如若不能使自己的人生辉煌，但也没有理由使它黯淡;人生可以平凡，但不可以庸俗堕落;人生不在乎掠取多少，而在于追求过程的完美与卓越!,8.流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!,11.选择自信，就是选择豁达坦然，就是选择在名利面前岿然不动，就是选择在势力面前昂首挺胸，撑开自信的帆破流向前，展示搏击的风采。,11、世界上那些最容易的事情中，拖延时间最不费力。,8.生活!你为什么总是这样令人费解?令人难以想象?,4.靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。,13.与其说是别人让你痛苦，不如说是自己的修养不够。,3、未曾失败的人恐怕也未曾成功过。,9.过去不等于未来;没有失败，只有暂时停止成功;采取更大量的行动。,7.环境永远不会十全十美，消极的人受环境控制，积极的人却控制环境。,15.孤独是空气，你呼吸着它而感觉到自己存在。,1.人生最大的幸福，是发现自己爱的人正好也爱着自己。,6.我有一万种想见你的理由，却少一种能见你的身份。,42,