ARDS指南解读课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ARDS,指南解读,1,.,ARDS指南解读1.,急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南,(,试行,),（,2016,）,美国胸科协会、美国重症协会、欧洲重症协会指南（,2017,）,急性呼吸窘迫综合征患者呼吸支持专家共识（,2017,）,2,.,急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（2016）美国胸,急性,呼吸窘迫综合症（ARDS）,：心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的,急性进行性呼吸困难,和,难治性低氧血症,为特征的急性呼吸衰竭。,概念,3,.,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种,时限,肺部影像,肺水肿原因,轻度,中度,重度,氧合状态,200PaO2/FiO2,300,，伴,PEEP,5cmH2O,100PaO2/FiO2,200,，伴,PEEP,5cmH2O,PaO2/FiO2,100,，伴,PEEP,10cmH2O,发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新,/,加重的呼吸系统症状,双肺透光度减弱,不能完全用肺内液体漏出、肺炎,/,肺不张或结节病变解释的,呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超）以除外由于静水压增高所致的肺水肿,诊断,柏林标准,4,.,时限轻度中度重度氧合状态200PaO2/FiO2300，,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿,，,气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张,，,形成大面积低通气,/,灌流区,，,肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，,难以用一般氧疗纠正,ARDS,病理生理,病因与发病机制,5,.,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩,6,.,6.,二者住院病死率、住,ICU,病死率和气压伤发生率无显著差异,VCV,可限制患者的,VT,，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤,(VALI),的风险,PCV,可改善人机协调性，降低呼吸功,PCV,能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布，当肺部损伤加重,(,或顺应性降低,),时，,VT,会随之下降，避免了此时肺组织应变,(VT,功能残气量,),增加的风险,1.VCV,模式与,PCV,模式的选择,7,.,二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异1.V,结论：,临床医务人员可根据自己的经验选择,VCV,或,PCV,，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如,VT,、,PEEP,、平台压、吸气流量、吸气时间和,Fi O,2,等参数,（,UG,，中级证据质量）,1.VCV,模式与,PCV,模式的选择,8,.,结论：1.VCV模式与PCV模式的选择8.,对于,中重度,ARDS,患者,(PaO,2,/FiO,2,150mm Hg),，早期短时,(48 h),应用肌松药可以改善患者的生理学指标和,病死率,保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时,ARDS,病情较重,(PaO,2,/FiO,2,150mm Hg),应考虑,短时间,(48 h),应用肌松药,不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、,VIDD,和,ICU,获得性衰弱等严重并发症的发生,保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度,ARDS,患者的生理学指标,2.,肌松药的应用,9,.,对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mm Hg,结论：,对早期中重度,ARDS,患者（,PaO,2,/FiO,2,12cmH,2,O,）不能改善整体,ARDS,患者的病死率，但可能有益于,中重度,ARDS,患者,过高的,PEEP,亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症,4.PEEP,水平的选择,14,.,高PEEP有助于复张肺泡、增加功能残气量、改善通气血流比、增,结论：,建议对于中重度,ARDS,患者早期可采用较高,PEEP,（,12cmH,2,O,）治疗,（弱推荐，中级证据质量）,4.PEEP,水平的选择,15,.,结论：4.PEEP水平的选择15.,实施方案：,若,ARDS,患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：,PaO,2,/FiO,2,在,PEEP=5cm H,2,O,时,10cmH,2,O,的,ARDS,患者,病死率,7.,俯卧位通气,21,.,俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯卧位通,结论：,建议重度,ARDS,患者,PaO,2,/FiO,2,100mm Hg,机械通气时应实施俯卧位通气,（弱推荐，中级证据质量）,7.,俯卧位通气,22,.,结论：7.俯卧位通气22.,站位：,头部：负责抬头及气管插管的摆放；,左右两侧：负责抬肩腰臀，确保动静脉管路胃管尿管等未脱出,；,腿部：负责抬腿,方法：,拆除电极片；将患者平移至翻身对侧；翻转,90,成侧卧位；继续翻转,90,成俯卧位；在背部贴上电极片连接心电监护,7.,俯卧位通气操作步骤,23,.,站位：头部：负责抬头及气管插管的摆放；左右两侧：负责抬肩,7.,俯卧位通气,24,.,7.俯卧位通气24.,俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治,7.,俯卧位通气,25,.,俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通,NPPV,能显著降低,ARDS,患者气管插管需求,NPPV,失败率在,50,左右，而一旦失败，患者病死率高达,60,70,8.NPPV,的安全性及有效性,26,.,NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求8.NPPV的安全,结论：,建议对于无禁忌证的轻度,ARDS,患者，可应用,NPPV,治疗（弱推荐，低级证据质量）,早期识别,NPPV,治疗,ARDS,患者失败的高危因素可以显著提高,NPPV,治疗,ARDS,的安全性,8.NPPV,的安全性及有效性,27,.,结论：8.NPPV的安全性及有效性27.,应用,ECMO,的患者,6,个月内,存活且无严重致残,患者的比例显著高于应用传统有创通气的患者,ECMO,治疗相比传统有创通气治疗延长了住,ICU/,住院时间，增加了医疗相关的费用,ECMO,能显著降低,新型甲型,H1N1,流感,所致,ARDS,患者的病死率,9.ECMO,的应用,28,.,应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于,结论：,建议给予重度,ARDS,患者机械通气联合,ECMO,治疗,（弱推荐，中级证据质量）,；建议给予新型甲型,H1 N1,流感所致重度,ARDS,患者机械通气联合,ECMO,治疗,（弱推荐，极低级证据质量）,9.,ECMO,的应用,29,.,结论：9.ECMO的应用29.,结论：,重症,ARDS,患者目前不宜常规应用体外,CO,2,清除技术,（,UG,，中级证据质量）,10.,体外,CO,2,清除技术的应用,30,.,结论：10.体外CO2清除技术的应用30.,结论：,建议,ARDS,患者机械通气时不应常规采用,HFOV,（弱推荐，中级证据质量）,欧美指南：中重度,ARDS,患者不建议常规应用,HFOV,11.,高频振荡通气,31,.,结论：11.高频振荡通气31.,结论：,建议,ARDS,患者不应常规应用吸入,NO,治疗,（弱推荐，中级证据质量）,12.,吸入,NO,治疗的应用,32,.,结论：12.吸入NO治疗的应用32.,临床问题,建议,容量控制通气,(VCV),模式与压力控制通气,(PCV),模式如何选择？,根据个人经验选择,PCV,或,VCV,模式,(UG,肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人,ARDS,患者？,对早期中重度,ARDS,患者（,PaO2/FiO212cmH,2,O,）治疗,FiO,2,如何设置？,调节,FiO,2,水平维持,ARDS,患者,SpO,2,88,-95,和,PaO,2,55,80mmHg,成人,ARDS,患者机械通气时是否应该常规实施,RM,？,对中重度,ARDS,患者实施,RM,与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人,ARDS,患者？,重度,ARDS,患者（,PaO2/FiO2100mm Hg,）机械通气时应实施俯卧位通气,与传统氧疗方式相比，,NPPV,治疗成人,ARDS,是否有效和安全？,对于无禁忌证的轻度,ARDS,患者，可应用,NPPV,治疗,ECMO,是否可以应用于重症成人,ARDS,患者？,给予重度,ARDS,患者机械通气联合,ECMO,治疗,体外,CO,2,清除技术是否可以应用于重,症成人,ARDS,患者,重症,ARDS,患者目前不宜常规应用体外,CO,2,清除技术,HFOV,是否可以应用于重症成人,ARDS,患者？,ARDS,患者机械通气时不应常规采用,HFOV,吸入,NO,治疗是否可以应用于重症成人,ARDS,患者？,ARDS,患者不应常规应用吸入,NO,治疗,33,.,临床问题建议容量控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV,谢谢！,34,.,谢谢！34.,