--病例分享教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,-病例分享.,31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。,-病例分享.-病例分享.31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。病 例 分 享 周至县人民医院 巩晓峰病情摘要患者，男性，77岁，因“咳喘10年余，加重伴意识障碍1天”入院。患者咳喘病史10余年，多次住院治疗，近1年来住院4次。1周前受凉后咳嗽，气喘加重，咳少量白色粘痰，近1天来出现嗜睡,有“冠心病、心律失常”病史，2型糖尿病史4年，自服“二甲双胍、达美康”，血糖波动6.312.3mmol/L,辅助检查,肌钙蛋白（-）,D-二聚体510ug/L,ECG：偶发房早，各导ST-T改变,胸部CT,：双侧胸腔积液，双肺多发渗出病灶,辅助检查,诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒,肺性脑病,慢性肺源性心脏病,心律失常（房早）,心功能,III,级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,2型糖尿病,治疗方案,气管插管:,机械通气（SIMV+PSV：Vt480ml，F 16次/分，FiO2 40-50%，PSV14cmH,2,O，PEEP 5cmH,2,O）。,抗感染方案：,初始：,头孢哌酮钠舒巴坦钠,3,.0 q8h,左氧氟沙星0.6 qd,解痉：,多索茶碱针,0.2,静点,qd,甲强龙 40mg 静点 bid,布地奈德混悬溶液,2ml,复方异丙托溴铵雾化溶液,2,.5,ml,雾化吸入,bid,祛痰,：盐酸氨溴索 6,0mg bid,其他,：控制血糖、白蛋白，补充水电解质，保护脏器等对症治疗。,治疗效果,2天后神志转清，症状改善，痰量减少，痰培养结果未见病原菌生长，体温正常,血象下降,WBC,8.6,109/L，N,79,%,，,PLT,78,109/L,CRP,22,mg/L,病情变化（入院第四日）,出现高热,咯痰,症状,再次加重,血气分析,PH:7.45 PO,2,67mmHg PCO,2,58mmHg,辅助检查：ECG：心率106次/分，轻度ST-T压低，床旁胸片见双肺透光度轻度下降，右肺上野斑片状渗出影，心影增大,病情加重原因？,1、患者病情变化的原因是什么？,2.潜在的可能感染病原体？,3、是否有耐药菌产生？,4、其他并发症脓肿等,5、基础免疫状况,辅助检查,血象升高：,WBC,13.0,109/L,N,83,%,PLT,72,109/L,CRP,70,mg/L,PCT:3.2ug/L,D-二聚体：510l,多次痰培养（无菌吸痰）,血培养,治疗调整,调整抗感染方案：,特治星，4.5，q6H，左氧氟沙星0.6 qd,机械通气（SIMV：Vt480ml，F16次/分，FiO2 60%，PSV16cmH,2,O，PEEP7cmH,2,O）,加强痰液引流,营养支持、补液，改善心脏功能,痰培养结果,2次痰培养回报：,鲍曼不动杆菌,即给予院内防控措施,效果评估,入院第7天体温正常、痰液明显减少,拔管撤离呼吸机,留取痰培养两份,复查痰培养两次阴性,2周后胸部CT复查,该病例告诉我们什么？,该患者治疗过程中出现鲍曼不动杆菌生长，如何判定现症感染及定植,感染性疾病中的高危因素及影响病程的因素（2型糖尿病、高龄、有创操作等等）,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院,入住监护室,接受机械通气,侵入性操作,抗菌药物暴露,严重基础疾病,Munoz-Price LS,Robert AW.,Acinetobacter,Infection.N Engl J Med.2019,358:1271-81,细菌学感染及定植判定,鲍曼不动杆菌是条件致病菌感染或定植，临床很难区分,1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变,2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等,3.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义是判断感染和定植的基础,4.,2,次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,5.其他的判定感染的方法：PCT,6.患者抗感染治疗好转后再次加重时间上与鲍曼不动杆菌出现相吻合。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,老年,慢性呼吸病,中枢神经病,咽部,G,-,菌寄殖,胃反流,大手术,留置鼻胃管,酒精中毒,低血压,缺氧,酸中毒,严重基础病,广谱抗菌素,器官移植,类固醇激素,呼吸器械污染,气囊上分泌物下流,气溶胶及管道冷凝水污染,介入性操作,人工气道与呼吸机械,免疫功能受损,HAP,误吸,胸腹部手术,制酸剂的使用,不动杆菌检出率逐年增加,20,10,-20,13年,CHINET,细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.,汪复等,.20,13中国,CHINET,细菌耐药性监测结果,.,中国感染与化疗杂志,.20,14年9月20日第14卷5期,2.,汪复等,.20,12年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.20,13年9月20日第13卷5期,3.,汪复等,.20,11年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.20,129月20日第12卷5期,4.朱德妹等,20,10年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,.,2019年9月20日第11卷5期,鲍曼不动杆菌耐药性变化,检出率逐年增高,耐药率也逐年增加.,基层医院现状,中国基层医院不动杆菌检出及,耐药状况,有少量报道，,但,尚缺乏大规模及权威数据统计,我院鲍曼不动杆菌相关数据,基层医院现状,目前基层医院鲍曼不动杆菌检出呈增高趋势，值得我们关注。,耐药状况：目前多数对亚胺培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠尚敏感。与基层医院相对三级医院重症患者少，广谱抗生素应用少有关。但随着多种细菌耐药增加，广谱抗生素应用增多，耐药状况不容乐观。,鲍曼不动杆菌特点及现状,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在,抵抗力强，,在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G,-,杆菌(几小时到3天),医务工作者手上最常分离到的G,杆菌,对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂,目前数据显示其对,亚胺培南、美罗培南,、三、四代头孢菌素及哌拉西林他唑巴坦等药物,仍然保持较高的敏感,性，可以作为临床选择治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点；,主要原则有：,（,1,）根据当地流行病学特点针对高危病人早期广覆盖，再根据药敏试验结果选用窄谱抗菌药物,；,（,2,）联合用药；常需用较大剂最；疗程常需较长；,（,3,）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；,（,4,）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我们还能做的-,院内感染防控,我们还能做的-,院内感染防控,加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。,阻断鲍曼不动杆菌的传播途径,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,必要时进行耐药菌筛查,严格遵守无菌操作和感染控制规范,细菌室、控感办、临床科室联动起来！,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我们要做的还很多.,.,谢 谢,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,