痛风的诊治指南解读课件_002

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,痛风的诊治指南解读,(ppt),（优选）痛风的诊治指南解读,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺,激剂相似，可增加敏捷和智慧,抗氧化剂：象,Vit C,样作为抗氧化剂，减少氧,化应激的伤害,升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（,Hyperuricimia,HUA),：是指,37,0,C,时血清中尿酸含量超过,416mol/L (7.0mg/dl),；不分性别、年龄,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H,N,H,N,H,N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2,、,6,、,8,三氧嘌呤,痛风的定义,痛风,:,是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,，与嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损,.,痛风的属性,:,属于代谢性风湿病范畴,5-,磷酸核糖,+ATP,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖,腺苷酸,次黄嘌呤核苷酸,鸟苷酸,黄嘌呤,尿酸,次黄嘌呤,腺嘌呤,鸟嘌呤,8-,羟基腺嘌呤,2,8-,二羟基腺嘌呤,从头合成,补救合成,降解,PRPS,HGPRT,APRT,XOR,XOR,PRPS,磷酸核糖焦磷酸合成酶,HGPRT,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,XOR,黄嘌呤氧化还原酶,APRT,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,嘌呤代谢和尿酸产生,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肾脏排泄,2/3,肠内分解,1/3,进入尿酸池,60%,参与代谢,每天排泄,500-1000mg,肾脏排泄尿酸,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%- 2%,98%-100%,肾小球滤过,重吸收,40%-48%,重吸收,8%-12%,50%,分泌,排泄,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占,90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,血尿酸水平与痛风发病率,尿酸水平（,umol/L),痛风发生率,540,7.0%8.8%,420540,0.37%0.5%,50 000/ul,中性粒细胞,75,细菌培养阴性,结晶偏振光显微镜下被白细胞吞,噬或游离、针状、负性双折光,急性期,X,线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,影像学,B,超,关节,B,超,肾脏,B,超,CT,双能量,CT,双能量,CT,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。,原发性痛风的诊断需要排除继发性因素,痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,急性痛风关节炎分类标准,-1977,年,ACR,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1,天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀（,X,线证实）,无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,治疗目的,1.,迅速有效地控制痛风急性发作,2.,预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。,3.,纠正高尿酸血症，阻止新的,MSU,晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,4.,治疗其他伴发的相关疾病。,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,饮 食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食,严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒,每日饮水应在,2000ml,以上，以保持尿量。,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非甾体抗炎药（,NSAIDs),秋水仙碱,(colchicine),糖皮质激素（,glucocorticoids),急性痛风性关节炎的治疗,-,秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量,1mg,，以后每,1,2,小时,0.5mg,，,24,小时总量不超过,6mg,。,低剂量（如,0.5mg,1mg Bid,）使用对部分患者有效,尽早使用：对症状出现在,24 h,内的痛风急性发作效果较好，,2/3,患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。,肾功能不全者应减量使用。,毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应,在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAID 。,急性痛风性关节炎的治疗,-,NSAIDs,各种,NSAIDs,均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药,能在,24 h,内明显缓解急性痛风症状,开始使用足量，症状缓解后减量,急性痛风性关节炎的治疗,-,糖皮质激素,治疗急性痛风有明显的疗效,适用于不能耐受,NSAIDs,、秋水仙碱或肾功能不全者。,单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松,20,30mg/d,为避免停药后症状,“,反跳,”,，停药时可加用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,。,及早、足量使用，症状缓解后减停,急性发作时，不开始给予降尿酸药,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整,在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱,0.5mg,一日,1,2,次或,NSAIDs,最小有效剂量，,1,个月,-6,个月,急性痛风复发,多关节受累,慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变,尿酸性肾石病,痛风石形成,尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸,6mg/dl,急性发作平熄至少,2,周,小剂量开始，逐渐加量,长期甚至终身使用,在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,1,个月,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸, 6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物,黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：,别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：,苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物,尿酸氧化酶,降尿酸药物,降尿酸药物,种类,适用于,安全性,促尿酸排出,苯溴马隆,丙磺舒,抑制尿酸合成,别嘌醇,两类降尿酸药物合用,肾功正常或轻度受损,尿尿酸排泄减少者,无肾石,尿尿酸排泄增加者,肾功受损、泌尿系结石史,排尿酸药无效,继发性痛风,单用一类药物效果不好、血尿酸,9.0mg/dl,、痛风石大量形成者可。,较好,有严重事件报告,