急性心衰合并心房颤动的治疗朱俊

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心衰合并心房颤抖的治疗,阜外心血管病医院,朱俊,患者进入急诊室,心率：150次/分,有脉搏,立即吸氧,下一步？,心律失常处理程序,2005年心肺复苏指南,不稳定：电复律,稳定：,12,导联心电图,快速房颤,快速房扑,急性心衰与房颤,急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤,在左室EF正常或根本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见21.3 vs 9.7%,急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多,房颤与心功能不全,房室顺序消失，心室充盈减少,快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流,快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降,快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病,快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,病生理机制血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房LA血栓栓塞造成的,然而其发病原因有其复杂性,房颤的患者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变,心衰是血栓形成的明确危险因素,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤抖的建议,处理应集中于心室率的控制室率控制或转复血流动力学不稳定房颤节律控制,持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,控制室率,房颤时的室率控制,标准：,休息时在6080次/分,中度活动后90115次/分,心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以上的心率肯定不利于心衰的恢复,途径：,药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解病症和改善血流动力学,非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物措施,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,药物控制心室率,I类适应症：,急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用,在心衰合并房颤的患者无预激推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,药物控制心室率,IIa类适应症,其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率,IIb类适应症,房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮,急性心衰时心室率的控制,维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度房室阻滞，应防止用于急性心衰,胺碘酮和-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控制和预防复发,洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制,2005急性心衰指南,急性心衰时心室率的控制,Delle Karth报道：,在APACHE III评分7030的重症患者中控制房颤的心室率,地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低血压而停药,胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但低血压发生明显少5,胺碘酮使用方法以负荷加维持为好：300mg负荷后以45mg/小时维持24小时,-阻滞剂用于心衰时的室率控制？,没有循证医学的材料，也没有明确的推荐意见,专家共识认为：只应用于能够耐受,-阻滞剂的患者,一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？,预防血栓栓塞,房颤血栓栓塞的危险分层,危险因素,相对危险性,既往中风或,TIA,发作病史,2.5,糖尿病,1.7,高血压,1.6,心力衰竭,1.4,高龄,(,连续,每十年,),1.4,合并心衰的房颤患者都是具有血栓栓塞危险因素的患者！,指南关于抗凝治疗的建议,I类推荐,除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗A,抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值根底上进行A,如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值到达23。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史中风、TIA或体循环栓塞和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者A,心房颤抖高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查,阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查2007,N,华法林,（）,阿司匹林（）,未用任何抗凝治疗（）,瓣膜性房颤,322,160(48.2）,73(22.6),89（27.6）,非瓣膜性房颤,612,43(7.1),226(36.9),343(56.0),既往有血栓栓塞史,79,23(29.1),34(27.9),16(20.3),75岁以上有血栓栓塞史,15,3（20）,11（73.3）,1（6.7）,预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！,心房颤抖的转复,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤抖的建议,处理应集中于心室率的控制室率控制或转复血流动力学不稳定房颤节律控制,持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛,有病症的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,预激合并快速房颤,以上情况一般指新发生的房颤。永久性房颤一般不包括在内,判断是否为新发生的房颤有时困难,药物转复房颤,药物,给药途径,适应症,证据水平,证实有效的药物,多非利特,口服,A,氟卡胺,口服,A,依布利特,静脉,A,普罗帕酮,口服、静脉,A,胺碘酮,口服、静脉,a,A,疗效较差的药物,普鲁卡因胺,静脉,b,C,双异丙吡胺,静脉,b,B,奎尼丁,口服,b,B,不应使用的药物,地高辛,口服、静脉,A,索他洛尔,口服、静脉,A,发作7天内的房颤药物转复,药物转复,药物,给药途径,适应症,证据水平,证实有效的药物,多非利特,口服,A,胺碘酮,口服、静脉,a,A,依布利特,静脉,a,A,疗效较差的药物,双异丙吡胺,静脉,b,B,氟卡胺,口服,b,B,普鲁卡因胺,静脉,b,C,普罗帕酮,口服、静脉,b,B,奎尼丁,口服,b,B,不应使用的药物,索他洛尔,口服、静脉,A,地高辛,口服、静脉,C,发作7天以上的药物转复,急性心衰时的药物复律,应防止使用I类抗心律失常药物，特别是EF下降合并QRS增宽时,多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心衰患者的报道，但还需要进一步评价,阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于急性心衰目前存在争论,胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗心律失常药,急性心衰时药物转复的理念：平安性重于疗效,急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用,与其他药物或抚慰剂比照，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律窦律的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。,多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物,?胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2021)?,房颤转复方法的比较,药物转复,电转复,疗效,稍差,较好,麻醉,不需,需要,栓塞并发症,相似,相似,抗凝指征,相同,相同,在急性心衰时使用药物复律的疗效和平安性并不具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用电复律,2006年房颤指南,直流电复律治疗建议,I类推荐,1.存在心肌缺血、病症性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反响，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C),2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B),3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的病症时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C),房颤转复预防血栓栓塞,病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约为15；转复前3周和后4周给与抗凝可使其危险性降低至1左右。,经食道超声TEE对于判断LAA有无血栓的作用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。在急性心衰时应用受到限制,使用胺碘酮，即使目的是控制室率，也有转复的可能。因此使用前必须考虑抗凝的必要性,2006年房颤指南转复抗凝治疗建议1,I类推荐,1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23)。(B),2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C),3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定心绞痛、心梗、休克、肺水肿的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C),转复抗凝治疗建议2,II类推荐,1.房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C),2.对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。B,2a.证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复弹丸注射后持续静注，APTT为对照值1.5 2 倍，用维生素K拮抗剂使INR2。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3)(B),2b.证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3)。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C),3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C),急性心衰合并房颤,注意根底疾病的治疗：ACS再灌注，降压,注意心衰的纠正,注意内环境的稳定,根据轻重缓急作出房颤的治疗策略,节律控制还是室率控制：室率控制是根底，只有少数患者需要节律控制,提高抗凝治疗的意识,谢谢！,