失眠的诊疗进展课件

,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国中医科学院广安门医院,孙书臣,失眠的诊疗进展,失眠的定义,通常指患者对睡眠,时间,和,/,或,质量,不满足并影响日间社会功能的一种,主观体验,失眠表现为入睡困难,(,入睡时间超过,30,分钟,),、睡眠维持障碍,(,整夜觉醒次数,2,次,),、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少,(,通常少于,6,小时,),同时伴有日间功能障碍,中华医学会神经病学会睡眠障碍学组,.,中国成人失眠诊断与治疗指南,.,中华神经科杂志,.2012;45(7):534-540,失眠的分类,按,病程分,:,急性失眠,(,病程,1,个月,);,亚急性失眠,(,病程,1,个月，,85%,。,1.,睡眠日志,睡眠日志提问表格,睡前完成,早晨完成,睡眠记录日期,今天饮用的咖啡因饮料,(0=,无）,20 min,的运动,就寝前活动,助眠药物？酒类（注明时间）,昨晚就寝时间,PM/AM,今晨起床时间,PM/AM,昨晚上床后多长时间入睡（,min,）,睡眠中醒来几次,昨晚总睡眠时间（,h,）,早晨醒来后自我感觉,第,1,天,星期,_,日期,_,_,早晨,_,下午,_,晚餐后,_,早晨,_,下午,_,就寝前,3h,内,_,次,_h,（）精力充沛,（）精力部分恢复,（）疲乏,第,2,天,星期,_,日期,_,_,早晨,_,下午,_,晚餐后,_,早晨,_,下午,_,就寝前,3h,内,_,次,_h,（）精力充沛,（）精力部分恢复,（）疲乏,第,3,天,星期,_,日期,_,_,早晨,_,下午,_,晚餐后,_,早晨,_,下午,_,就寝前,3h,内,_,次,_h,（）精力充沛,（）精力部分恢复,（）疲乏,第,4,天,星期,_,日期,_,_,早晨,_,下午,_,晚餐后,_,早晨,_,下午,_,就寝前,3h,内,_,次,_h,（）精力充沛,（）精力部分恢复,（）疲乏,多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价。,如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠，进行,PSG,检查会有所帮助。,2003AASM,实践参数对,PSG,在失眠中的作用进行了说明“,当,(,失眠,),初次诊断不明确、治疗失败,(,无论行为因素影响还是药物作用,),，或者伴发暴力或攻击行为的突然觉醒时，建议进行多导睡眠监测检查,(,指南,)”,。,失眠患者的典型,PSG,发现包括,睡眠潜伏时间延长,(30min),、,TST,（总睡眠时间）减少,、,WASO,（开始入睡后再清醒时间）增加,和,睡眠效率,(TST100/TBT),下降,。还能够观察到快速眼球运动,(REM),睡眠潜伏时间延长、觉醒指数增高、,N1,期睡眠增加、,N3,期睡眠减少。,矛盾性失眠的患者，客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重。这样的患者常诉说很少或者根本没有睡眠，可是随后的,PSG,提示,TST,仅有轻度或中度的下降。,在一些心理生理性失眠的患者中。可以见到“逆首夜效应”，他们在睡眠中心的睡眠质量要好于在家里的情况。,在完成,PSG,检查后，让所有的患者完成,问卷调查,评价主观睡眠情况,(,包括,TST,、睡眠潜伏时间和睡眠质量,),非常重要。,2.,多导睡眠监测,3.,体动仪,客观,体积小，佩戴方便,不受实验室空间制约,真实反映平日自由活动,长时间记录（,24h-30,天）,感光性,防水性,事件标记功能,多参数计算,可扩展性,近年针对体动仪和,PSG,的文章数量,体动仪的发展,应用始于,1970s,第一代体动仪：单轴加速体动仪,探测某阈值范围内的活动，,对小幅度活动不敏感。,体动仪的发展,三轴体动记录,轻便、防水、感光、事件标记,可置于腕、踝、躯干等,可存贮数周的数据，无线传输,佩戴感应,可显示超过,24h,的连续体动图,数据：,1.,可反映醒,-,睡模式，估算睡眠潜伏期、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率,2.,评估生物节律,3.,提供生理活动参数，如活动计数、向量幅度、能量消耗、计步、活动强度水平、代谢当量等,数据分析,体动议在睡眠医学中的作用,辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式,避免首夜,效应,配合使用睡眠日志 和,/,或照护者观察,睡眠卫生不良,注意：,不同仪器、不同数据采集标准、不同判读公式对同一活动的监测结果可有差别。,科研中应对采用的算法予以说明。,临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告。,广安门医院（南区）睡眠监测,对照,人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配，不同睡眠阶段交感和副交感神经系统的拮抗变化规律不同，而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生理信号，因此心率必然能反映睡眠状态的变化,。,Thomas,等提出了一种测量睡眠中,HRV,的新方法,心肺耦合算法,(CPC),。研究结果显示，,ECG,与,EDR,在高频区域的强相关对,NREM,期间的正常呼吸和稳定睡眠阶段，在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件。,仪器规格,直径,：,5.2cm,高度,：,1.5cm,重量,：,22g,美国专利：,US8,103,483; US8,280,501,美国,FDA,医疗认证：,K070855,、,K112573,CPC,技术相关医学论文已发表几十篇，其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊,Sleep,和,Sleep Medicine,4.,心肺耦合,（,CPC,）睡眠检测技术,实际案例验证,CPC,睡眠检测是,有效,、,安全的方法,：,在美,国,由,两万,多,个,案例,取证,所得,在台,湾也,有实际,使用案例,2012,-2013,年，台,大附属医院健康管理中心，用,CPC,对,700,人进行了睡眠筛查，发,现中重度睡,眠呼吸暂停症患者,有,50,例,，转诊到台大附属医院睡眠中,心做,PSG,检查，,最后确,诊,45,例,。,CPC,睡眠质量测评系统的优势,可有效,效,检,测,睡眠品质,体积,小,，无导线,针对呼吸暂停,症,，,能,区,分,中枢型与阻塞性,病例,黄某，女，,45,岁,主诉：自述,20,年,近乎没睡过觉，,睡着和醒 着,差不多，发生的事情全知道。,矛盾性失眠症,2005,年的国际睡眠障碍分类法（,The Internatipnal Classificationg of Sleep Disorders-2,ICSD-2,),提出了失眠症的一种亚型,矛盾性失眠症，又称为睡眠知觉障碍、主观性失眠症、假性失眠症等。,基本特征,:,患者主诉患有严重失眠，但缺乏睡眠紊乱 的客观证据，日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比例,.,矛盾性失眠症的流行病学,矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,国外有报道该病在失眠症患者中发病率少于,5%,最近,一项多中心的研究显示,在,216,例原发性或继发性失眠患者中有,6.6%,是矛盾性失眠。,矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发病率高,在青年和中年人中多见,少见于儿童和少年。患者多于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患矛盾性失眠症。,American Academy of Sleep Medicine.The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding ManualS.2nd Ed.W estchester, ,2005.,矛盾性失眠诊断标准,患者的症状符合失眠标准；,失眠病程至少个月 ；,符合下列,1,条或多条标准,a.,很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠，罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠,b.,一周或数周睡眠日记可以发现，患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素形响的正常值。患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠，可是通常情况下，患者在没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡,c.,患者的,PSG,等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评估结果始终不相符,至少存在下列,1,项,:,a.,在大多数夜晚，患者彻夜不断地或基本不断地注意环境刺激,b.,患者述说其在大多数情况下，整夜都保持侧卧的体位，进行有意识的思考或默想,患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致。如果存在如患者所述的极度睡眠剥夺，那么其日间功能损害程度远没有预期严重。患者没有诉说白天会突然出理强烈困意需要睡眠、定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故，甚至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠,睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病、内科或神经科疾病、心理疾病、药物，或者某些物质滥用更好地解释,矛盾性失眠症的鉴别诊断,1.,适应性失眠症,(,急性失眠症,),适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时间较短,通常几天到几周,病程短于,3,个月, PSG,监测睡眠效率降低,微觉醒和觉醒次数增多,刺激因素消除后,睡眠恢复正常,;,矛盾性失眠症病程较长,至少持续,1,个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解, PSG,监测与无睡眠障碍主诉的正常人在总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并无明显不同。,2.,心理生理性失眠症,心理生理性失眠症生理觉醒程度高,患者多存在情绪异常,心理学测试问卷或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显,日间功能下降, PSG,监测睡眠效率降低,睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药物,;,矛盾性失眠症患者心理学测试问卷或量表结果与,PSG,监测无明显异常,日间功能损伤不明显。,3.,特发性失眠症,特发性失眠症在儿童期发病,终身患病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物可以加重患者病情, PSG,监测睡眠效率降低,;,矛盾性失眠症多于青中年起病,症状大多改变不明显,少数可以恶化, PSG,监测无明显异常。,4.,精神疾病继发性失眠,本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基础性精神疾病的临床表现,二者有着共同的病程和消长规律,心理问卷和量表测试多存在明显异常,同时符合精神疾病的诊断,如抑郁症等,;,矛盾性失眠症的心理问卷和量表测试大多正常或轻度异常。,矛盾性失眠的治疗,推荐失眠的认知行为疗法（,CBTI,），药物治疗，或者同时采用两种方法,矛盾性失眠的治疗,关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少，还没有系统的治疗指南。目前多应用镇静催眠药物进行治疗，但尚无定论。等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性疾病，而且是一种心理疾病，应用苯二氮,艹,类药物基础上合并应用奥氮平成功的治愈一例患者。等编写的,睡眠医学原理与实践,中指出，在失眠患者和正常人中研究认为三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉，对正常人的睡眠知觉无明显影响，提示这两种药物可能对矛盾性失眠症患者治疗有效。,等认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错误，他们的心理特征对诊断与治疗非常重要。因此认知心理疗法是矛盾性失眠症首选疗法，它是通过让患者认识到对睡眠状态的歪曲认知是导致失眠的重要原因，而改善患者的睡眠质量的一类治疗方法,通过让患者了解的监测结果，引导患者倾诉自我感觉，成功治愈一名严重的矛盾性失眠症患者。此外，和训练矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知，训练后患者对主观认知心理疗法也可以结合其他疗法，包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗、针灸治疗等。报道一例严重的矛盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过次电休克治疗成功。,失眠的干预方式,a.,对于急性失眠患者宜早期治疗。,b.,对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。,c.,针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗,。,d.,针对不同人群，也可采用相应的治疗，如,饮食疗法、芳香疗法、按摩、,音乐疗法、,顺势疗法、光照疗法等,。,e.,传统中医学治疗失眠的历史悠久，,本人倡导失眠患者与医生的互动治疗。,f.,应强调睡眠健康教育的重要性,失眠的心理行为治疗,1.,睡眠卫生教育,:,(1),睡前数小时,(,一般下午,4,点以后,),避免使用兴奋性物质,(,咖啡、浓茶或吸烟等,);,(2),睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠,;,(3),规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动,;,(4),睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物,;,(5),睡前至少,1h,内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目,;,(6),卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜,;,(7),保持规律的作息时间。,2.,松弛疗法,3.,刺激控制疗法,4.,睡眠限制疗法,5.,认知行为治疗,中国成人失眠诊断与治疗指南推荐的组合治疗方式,:,首选,CBTI,和,非,苯二氮卓类,(,或褪黑素受体激动剂,),组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停,非,苯二氮卓类药物，否则将,非,苯二氮卓类改为间断用药，治疗全程保持,CBTI,干预,。,失眠的综合于预,传统中医学治疗,失眠,在中医学称之为,“,不寐,”,。中医治疗失眠以,“,整体观念，辨证论治,”,作为指导思想，将人作为一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。,失眠的药物治疗,苯二氮卓类受体激动剂,(BZRA),褪黑素受体激动剂,具有催眠效果的,抗抑郁,药物,BZRAs,催眠,治疗和药物选择推荐,总体原则,最小剂量、短疗程,空腹服用,BZRA,妊娠和哺乳期妇女不推荐应用,快速减量或停药可能导致戒断症状（包括失眠反弹）,慎用于OSA和肺疾病（如COPD）的患者,用药期间禁止饮酒，慎重与其他镇静药联用,催眠药物的选择,症状形式（SOI，SMI，两者均有）和,BZRA,的作用持续时间,治疗目标,既往治疗（失败，不良反应）,患者的倾向性意见,费用（通常尽量选择价格低的）,可获得性（如：医疗保险范围内）,合并疾病,如果有药物依赖史和嗜酒，避免应用,BZRA,药物的相互作用,禁忌佛伏沙明和雷美替安联用,不良反应,（如，对良性前列腺增生患者的抗胆碱能作用）,SMI：睡眠维持障碍性失眠,SOI：入睡困难性失眠,2.,褪黑素受体激动剂,褪黑素参与调节睡眠,-,觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。,包括雷美尔通,(ramelteon),、特斯美尔通,(,期临床中，,tasimelteon),、阿戈美拉汀,(agomelatin),等。,褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。,3.抗抑郁药物,(1),三环类抗抑郁药物,:,阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少,REM,睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。,(2),选择性,5-,色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,:,虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分,SSRIs,延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和,NREM,睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议,SSRIs,在白天服用。,（,3),5-,羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制,(SNRIs):,包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。,(4),其他抗抑郁药物,:,小剂量米氮平,(15-30mg/d),能缓解失眠症状,;,小剂量曲唑酮,(25-100mg/d),具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。,(5),抗抑郁药物与,BZRAs,联合应用,:,慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用短效,BZRA,有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。,Stephen M. Stahl; Essential Psychopharmacology. Second Edition.,盐酸曲唑酮的双重作用,5-HT,2A,拮抗剂,/ 5-HT,再摄取抑制剂,SARI-,作用机制,缓解抑郁,控制焦虑,改善睡眠,改善性功能障碍,5-HT,再摄取抑制剂,5-HT,2,受体拮抗剂,改善性功能障碍,突触前神经元,突触后神经元,抑制去甲肾上腺素的再摄取,SARI,：,5-HT,再摄取抑制剂及,5-HT,2,受体拮抗剂,5-HT,受体的生理作用,5-HT,再摄取被抑制，会对脑内所有的,5-HT,受体亚型都会起到兴奋作用。但并不是所有的刺激作用都是有临床好处的。如在边缘叶,刺激,5-HT,2A,、,5-,5-HT,2C,会,引发焦虑和激越。在脊髓,激活,5-HT,2A,会,导致性功能障碍。,曲唑酮增加深度睡眠,1,给予,曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起,3,、,4,期深睡眠开始增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。,曲唑酮改善睡眠,全面提升整体睡眠品质,改善早醒性失眠，延长总睡眠时间,减少入睡时间和睡间易醒的次数,增加,3,、,4,期深睡眠,改善整体睡眠效率,减少入睡时间,延长总睡眠时间,入睡时间和易醒时间明显缩短,对照期,起始期,终止期,Psychopharmacology 1988;95:s37-43,曲唑酮,与苯二氮卓类的,比较,美抒玉,苯二氮卓类,机 理,5-HT,再吸收抑制剂、,5-,HT2,受体拮抗剂,GABA-BDZ,复合物,受体,激动剂,临床应用,治疗各种原因引起的失眠：,原发性失眠,继发性失眠：精神科方面的问题、药物引起、慢性呼吸疾病等继发的失眠,慢性失眠,(1,月,),尤为有效,短期性的失眠也可治疗,短暂性失眠,特点,显著增加,3,、,4,期深睡眠，全面提高睡眠质量,不具成瘾性和依赖性并可戒断,BDZ,的成瘾性,无中枢性肌松作用，慢性呼吸疾病患者和睡眠呼吸障碍的患者同样可以服用,因仅延长,2,期睡眠时间、对深度睡眠无改善仍有睡眠不足的现象,白天残余效应,有药物依赖性及耐受性,抑制呼吸，,COPD,、,OSA,患者慎用,曲唑酮的抗失眠作用,中国失眠防治指南,第,47,页指定曲唑酮是失眠治疗药物之一，并指出：本品不良反应最少，不成瘾。,曲唑酮是美国处方量最大的抗失眠药,。,曲唑酮抗失眠剂量为,50mg-100mg,睡前服用。,治疗失眠剂量,常见失眠：,50mg100mg/,天，单独使用,老年性失眠：从,25mg/,天起使用，逐渐加量不超过,75mg/,天,催眠药物治疗失眠的临床路径,失眠,催眠药物适应症,考虑：消费，前期,治疗,失败,与不良反应，,并存,疾病情况,，药物间,相互,作用,短效到中效BZRA或雷米,替,安；SOI,：扎莱普隆，雷,米,替安；SOI,，SMI,：雷米,替安、唑吡坦,，,艾司佐匹,克隆、替马西泮,改善,作用时间,太长晨间,宿醉,作用时间,不够长,无效,不良反应,不能耐受,继续,使用短效,BZRA,使用长效,BZRA,加大剂量或,用替代BZRA,用替代BZRA,改善,有,无,或,BZRA镇静,类抗抑郁药,镇静类抗,抑郁药,继续,Schutte-Rodin S,Broch L,，,Buys D,et al.Cilnical guideline for the e valuation and management of chornic insomnia in adultes .J Clin Sleep Med,2008,4:487-504,失眠药物治疗总体策略,在考虑了上表中的各项因素后，应该采用雷美替安或扎来普隆作为治疗人睡困难性失眠的起始治疗。,如果是睡眠维持障碍性失眠，可以考虑使用唑吡坦、唑吡坦缓释片、艾司佐匹克隆或者替马西泮。,对于老年患者或肝功能受损患者，可谨慎使用小剂量催眠药。,如果药物作用时间不够长，可以换成长效药物。例如，将唑吡坦换成艾司佐匹克隆。如果作用时间过长,(,晨起仍有镇睁作用,),，可以换用短效药物，或者试着减少正在服用的药物剂量。如果治疗无效，可以考虑换成另一种,BZRA,，或者从雷美替安换为,BZRA,。有些患者对于后来更换的,BZRA,反应良好。替马西泮由于起效慢，所以，治疗入睡困难性失眠效果不佳。,如果失眠主要是因为焦虑引起，采用传统的,BZ,（如替马西泮,),或者具有更多抗焦虑活性的艾司佐匹克隆可能会有更好的效果。重申一下，扎来普隆和唑吡坦基本没有抗焦虑作用。如果患者因为不良反应而不能耐受当前的催眠药物，可以试着换用另一种,BZRA,。,失眠药物治疗总体策略,如果标准的,BZRA,催眠药物无效，可以试用,镇静性,抗抑郁药。,因为曲唑酮的抗胆碱能不良反应非常小，大多数内科医师在选用镇静性抗抑郁药物时把它作为起始药物。但小剂量的多塞平或者阿米替林可能对某些患者也有效。如果镇静性抗抑郁药无效,(,或者在某一有效剂量出现药物耐受,),，可以试行,BZRA,和镇静性抗抑郁药联合,(,如唑吡坦和曲唑酮,),。,失眠药物治疗总体策略,如果,疼痛,是患者失眠的明显原因，可以试用加巴喷丁，因同时具有镇静和镇痛的作用。,如果,焦虑,是患者失眠的主要原因，或者传统的,BZRA,催眠药物无效，可以使用劳拉西泮或氯硝西泮。最后，可以试用小剂量的具有镇静作用的抗情神病药物,(,奎硫平,),。这类药物具有较多的不良反应，除非有精神疾病者其他治疗失败，否则通常应避免使用。,语 录,无论地位的高与低，无论财富的多与少，无论年龄的老与少，无论性别的男与女,有一样东西是你的就是你的,。,它不因权利而占有、,不,因金钱可购买、不因长少享优势、不因性别存,差异,那就是睡眠，睡眠的好与坏公平与公正的属于你自己。,谢谢！,1,、字体安装与设置,如果您对,PPT,模板中,的,字体风格不满,意,，可,进,行批量替,换,，,一,次性,更,改各页面字体,。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,53,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,53,赠送精美图标,