心力衰竭与糖尿病刘乃丰-教学课件幻灯

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心力衰竭与糖尿病,刘乃丰,东南大学心血管病研究所,附属中大医院心血管内科,11/24/2024,1,0,1,2,3,4,正常血糖,糖尿病前期,2,型糖尿病,心血管病发生率,冠心病,2-3,倍,脑梗死,2-3,倍,周围血管疾病,3-5,倍,空腹血糖增高，糖耐,量低减,代谢综合征,糖尿病患者,70%,死于心血管疾病,随着血糖的上升心血管危险性显著增加,11/24/2024,2,高血糖对心血管病患者造成严重危害,Haffner SM,Lehto S,Ronnemaa T,et al.N Engl J Med 1998,339:229-334,冠心病的累积生存率,%,糖尿病,-,心肌梗死,-,糖尿病,-,心肌梗死,+,糖尿病,+,心肌梗死,-,糖尿病,+,心肌梗死,+,11/24/2024,3,累积生存率,出院后随访时间(天),P=0.001,SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004,PCI,治疗后糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,合并糖代谢异常的心血管病患者生存率显著降低,非糖尿病患者,糖尿病患者,11/24/2024,4,心血管死亡危险与餐后血糖具有线性曲线关系,Tuomilehto J.Diabetes Care.2003 Mar;26,(3):688-96.,4,3,2,1,0,4,3,2,1,0,样本人数,(,x1,000),0246810121416,OGTT,2,-hour,血糖,(,mmol/L),相对危险,DECODE,研究,11/24/2024,5,心血管疾病是糖尿病重要的并发症与合并症。越来越多的研究证明，糖尿病与心血管疾病之间可能存在共同的发病根底。目前医学界已根本达成了“2型糖尿病是冠心病等危症这一共识，其中美国心脏学会甚至发出了“糖尿病就是心血管疾病的呼声。,糖尿病是冠心病的等危症,11/24/2024,6,糖尿病不仅是动脉粥样硬化、同时也是心力衰竭的重要独立危险因素,糖尿病是动脉粥样硬化重要危险因素,但人们尚未充分认识到糖尿病是心力衰竭的重要独立危险因素,糖尿病可进一步恶化心力衰竭病人的预后,显著增加心力衰竭患者住院率及死亡率。,二者并存,预后极差,Ramachandran A.Epidemiology of heart disease in type 2 diabetes.Medicographia,2007,29:207-212,11/24/2024,7,Kannel WB and McGee DL Diabetes and cardiovascular disease.JAMA 1979,241:2035-2038,Framingham研究,糖尿病患者更易并发冠心病和心衰,11/24/2024,8,Zannad F,Braincon S,Juilliere Y,et al.J Am Coll Cardiol 1999,33:734-742Ryden L,Armstrong PW,Cleland JG,et al.Eur Heart J.2000;21(23):1902-3Dris DL,Sweitzer NK,Drazner MH,et al.J Am Coll Cardiol.2001；38(2):421-8.,EPICAL，ATLAS和 SOLVD研究,心衰患者中高血糖现象非常普遍,11/24/2024,9,中国心脏调查,我国7城市、52家医院入选3513例冠心病患者，发现高血糖比例高达约80%，其中糖尿病52.9%1859例：已诊断1153例，本研究新诊断706例，其中609例通过OGTT诊断。糖尿病前期26.36%(927例。,结果还提示：单纯检测空腹血糖FPG会漏诊80%的新发糖尿病和70%糖尿病前期。,11/24/2024,10,血糖水平可以预测心梗发生,Haffner SM,Lehto S,Ronnemaa T,et al.N Engl J Med 1998,339:229-334,11/24/2024,11,台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关,与血糖正常者相比，血糖为140mg200mg/dl和 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高OR分别为3.87和5.16、三组患者1年内死亡率分别为3、15和18,Ann Emerg Med 2007,49(5):618,血糖水平可以预示心梗转归,11/24/2024,12,糖耐量试验预测心肌梗死患者长期生存,Bartnik M,et al.Eur Heart J.2004;25(22):1990-7.,(4年),11/24/2024,13,SOLVD研究说明：,高血糖增加心衰患者的死亡率,Dries DL,Sweitzer NK,Drazner MH,et al.J Am Coll Cardiol 2001,38:421-428,11/24/2024,14,Risk of Heart Failure in Patients With Recent-Onset Type 2 Diabetes:Population-Based Cohort Study (J Cardiac Fail 2021;15:152-157),Heart failure(HF)and type 2 diabetes commonly coexist.,1/3 patients with HF have type 2 diabetes,Prevalence of HF in diabetic populations is 9%and 22%,Reported incidence of HF in patients with diabetes has ranged from 1.2 per 100 patient-years in the Framingham data to 12.6 per 100 patient-years in elderly Medicare recipients,Conclusions:The incidence of HF is relatively high within 5 years of diabetes onset,calling into question the ease with which individuals with diabetes at low risk of HF can be identified.,1/3心衰病人患糖尿病，糖尿病人中心衰流行率为9-22%。老年人群已从1.2/100病人/年上升到 12.6/100病人/年。,11/24/2024,15,Table I.Prevalence of diabetes in patients with heart failure enrolled in clinical trials,Clinical trial Prevalence(%),SOVLD 25.8,MERIT-HF 24.5,ELITE II 24.0,Val-HeFT 25.4,COPERNICUS25.7,OPTIME(hospitalized)44.2,VMAC(hospitalized)47.0,COPERNICUS,Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival study;,ELITE II,Evaluation of Losartan in the Elderly study;,MERIT-HF,Metoprolol Controlled-Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure;,OPTIME,Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure study;,SOLVD,Studies of Left Ventricular Dysfunction;,Val-HeFT,Valsartan Heart Failure Trial;,VMAC,Vasodilation in the Management of Acute CHF.,11/24/2024,16,多元醇途径激活,AGE,增加,PKC,激活,己糖胺途径激活,高血糖,高血糖通过以上四种途径引起血管功能结构改变,糖尿病引起血管并发症的传统观点,11/24/2024,17,多元醇途径,多元醇途径：,氧化应激反响被放大 果糖增加，产生自由基,山梨醇沉积于纤维，产生神经毒性,11/24/2024,18,AGE途径：胞内AGE前体共价修饰蛋白，改变其功能,细胞外基质蛋白发生异常交联 AGE前体与AGE受体结合，改变基因表达,AGE,途径,11/24/2024,19,PKC途径,eNOS,血糖,DAG,PKC亚型和亚型,ET-1,VEGF,TGF,胶原,纤维蛋白形成,PAI-1,纤维蛋白,溶解,NF-kB,炎性基因,表达,NAD(P)H,氧化酶,血管通透,性增加,血流异常,毛细血管堵塞,血管堵塞,ROS,氧化应激,11/24/2024,20,己糖胺途径激活：,eNOS PKC 亚型激活,PAI-1、TGF,1的产生,糖尿病血管并发症发生,己糖胺途径,11/24/2024,21,高血糖引起的细胞内氧化应激的后果,Antonio Ceriello，ATVB.2004;24:816,营养过量摄入,缺乏运动,细胞内葡萄糖,和FFA超载,线粒体内氧化应激,内皮细胞,受损,肌肉、脂肪组织,胰岛素抵抗,2,型糖尿病,细胞胰岛素,分泌减少,代谢综合征,心血管事件,糖耐量低减,(IGT),11/24/2024,22,糖尿病合并心力衰竭：发病机制,除冠心病心肌缺血与高血压左室劳损使之恶化外，,主要与,糖尿病性心肌病,有关。包括：,糖尿病性心肌病变,糖尿病性心肌微血管病变,糖尿病性心脏自主神经病变,此外，糖尿病高动力循环、高循环血容量，也是,易发,心力衰,的重要因素,Hayat SA,Patel B,Khattar RS,et al.Diabetic cardiomyopathy:mechanisms,diagnosis and treatment.Clinical Science,2004,107:539-557,11/24/2024,23,高血糖,细胞内血糖过剩,超氧化物生成,多元醇旁路 ,AGEs,生成 ,PKC,活化 己糖胺旁路,糖尿病性心肌病变,糖尿病性心肌微血管病变,糖尿病性心脏自主神经病变,11/24/2024,24,糖尿病心脏自主神经病变,早期:,心脏迷走神经末梢受损害，心交感神经张力相对优势,，心率常常偏快,晚期:,心脏迷走和交感神经末梢均受损，而心率不快，且心率变异性减低,应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死，,使糖尿病病人存活率下降,44%85%,11/24/2024,25,糖尿病心力衰竭：临床相关因素,危险因素:,年龄大、病程长、血糖控制差、合并高血压及糖尿病并发症多者,心力衰竭发生率高,应激状态下:,如感染、酮症更易发生心力衰竭,微量白蛋白尿:,是糖尿病合并症的危险因素,也是心力衰竭的危险因素,HbA1c水平:,舒张功能障碍的严重程度正相关,ECG左室肥大:,是预后不良的指标,11/24/2024,26,糖尿病心力衰竭：临床特征,早期呈无病症性舒张功能障碍,一旦出现心衰,以急性左心衰竭(舒张性心 衰)为主,晚期心室腔扩张,出现慢性充血性心力,衰竭。顽固心衰和(或)猝死更为常见,11/24/2024,27,糖尿病性心肌病左室舒张功能曲线,左室舒张末期容积(前负荷),肺毛细血管楔嵌压,正常人,糖尿病性心肌病病人,任何增加前负荷的因素均可导致急性左心衰竭,11/24/