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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,外科肝胆胰系统感染的抗生素防治,解放军总医院附属第一医院(304医院),黎 沾 良,外科肝胆胰系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院,正常胆汁和胰液无菌,下列情况可能培养出细菌,胆结石（尤其胆管结石）,胆管或胰管梗阻或狭窄,急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史,胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约,肌切开或成形，胆道支架,ERCP后，可导致菌血症,老年人,正常胆汁和胰液无菌,胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染,Wells(1989年）报告644例病人：,有菌者（19%）术后感染率为,22,%,无菌者（81%）术后感染率为,2,%,（p32,克雷伯杆菌,0.13,0.13,0.06,0.25,32,变形杆菌,0.06,0.06,0.06,0.13,绿脓杆菌,16,32,32,8,金葡菌,32,32,32,16,0.063,5,粪肠球菌,32,32,8,8,0.063,5,7种抗生素对细菌的MIC90（mg/L)菌株氨曲南头孢唑,几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数,药 物,组织,大肠杆菌,克雷伯杆菌,绿脓杆菌,氨曲南,肝,1.956,3.912,30.6,胰,341,682,5.3,头孢唑肟,肝,299,2.392,-,胰,135,1.079,-,头孢曲松,肝,968,968,-,胰,232,232,-,哌酮/舒巴坦,肝,1.944,1.944,61,胰,159,159,5,奈替米星,肝,0.25,1.0,-,胰,0.38,1.55,-,几种抗生素在肝、胰组织中的杀菌指数药 物组织大肠杆菌,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大）,属MIC以上时间（time above MIC)依赖性抗生素,MIC以上时间越长，抗菌效果越好，应不短于两次用药间40%的时间,因此用药次数不能太少，至少1/8h,必要时1/6h甚至1/4h,三代头孢和广谱青霉素是最常用的抗生素（毒副作用小，选择余地大,急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗,方案1：,头孢哌酮/舒巴坦（1,2,g 1/12h,8h6h)无须加甲硝唑；或,头孢曲松（1,2g 1/24h)加甲硝唑或克林霉素（0.4,0.6g1/8h),方案2：,哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑,或：哌拉西林（2g,4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g 1/12h),方案3：,头孢吡肟(2g 1/12h,8h),急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗,重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗,要“全面覆盖”，包括G,-,肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌,要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度,可用含酶抑制剂的青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）或头孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯类,必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化,重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验,在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验,得到培养结果后，要重新评估用药方案,要同时进行临床评估和药敏报告评估,坚持临床评估为主,，而不是根据药敏报告对号入座,用药,72小时,后进行临床评估，不宜过早及频繁换药,在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆,临床疗效不好的原因和对策,存在必须手术的外科情况,紧急手术引流或经内镜减压,引流,药物未能覆盖病原菌（绿脓杆菌？厌氧菌？）,适当扩大抗菌谱（使用抗绿脓,-内酰胺类，加用抗厌氧菌药）,要在病原学诊断上多下功夫,临床疗效不好的原因和对策,抗菌力度不够,联合用药（,-内酰胺类+氨基糖苷类或氟喹,诺酮类）,增加,-内酰胺类用药次数，缩短间隔时间,如有可能，加大,氨基糖苷类剂量，且全日用量一次给予,抗菌力度不够,药物在胆汁中浓度过低,调整品种,药物不能进入胰腺或进入太少调整品种,病原菌特别耐药（产ESBL？产Amp C酶？）,调整方案,合并真菌感染,抗真菌经验治疗（氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑、两性霉素，两性霉素脂质体或胶质分散体）,药物在胆汁中浓度过低调整品种,应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）,抗生素对SSI的作用不容置疑,德国28所医院的前瞻性研究,*,表明，4477例胆道手术中,未用抗生素预防者，感染率为,5.0,%（113/2217）,用抗生素预防者，感染率为,1.0,%（23/2260）,常规胆囊切除（OC）1349例，感染发生率分别为,6.8,%和,1.7,%,腹腔镜胆囊切除（LC）3128例，感染发生率分别为,2.8,%和,0.47,%,*,Lippert,et al.Chemotherapy,1998,44:355,应用抗生素预防肝胆手术部位感染（SSI）,预防性使用抗生素的适应证,急性胆囊（胆管）炎,病情较复杂，预 计胆汁有菌,胆总管或肝胆管结石,合并胆管狭窄,高龄（,70,岁）,有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下,肝脏手术,预防性使用抗生素的适应证,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议,国外许多学者主张不用（感染率低，仅0.5%,主要是戳孔感染）,上述德国研究强烈主张用（术中污染不可避免，两组差别明显）,国内大都用抗生素,建议：,预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应进行预防,单纯胆囊切除（如隆起性病变），不必,预防用药,择期性LC是否需用抗生素预防尚存争议,预防用药选择,覆盖范围主要是G,-,肠道杆菌,常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌,首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟、哌酮等）或广谱青霉素（如哌拉西林）,肝移植可选用添加,酶抑制剂的头孢菌素（舒普深）或青霉素类(如哌拉西林/三唑巴坦）,一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,预防用药选择,用药时机,在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少,MIC 90）,绝大部分,-内酰胺类抗生素半衰期不超过1.52.0h，当手术时间超过34h时，应追加一个剂量,预防失败的重要原因之一，是手术后半程得不到抗生素保护,Schweize发现，医生忘记追加用药的情况达到,49%,用药时机,用药疗程,择期性手术，手术后,无须,继续给药,急性胆囊炎，早期手术能彻底清除感染源者，术后,不必长时间,用药,术中发现感染（胆囊积脓、穿孔、坏疽，周围渗出）或污染严重（分破胆囊）者，术后可继续用药2448 h,LC术后一般,无须,用药,肝移植术后需继续用药数日,用药疗程,减少毒副作用,不易产生耐药菌株,不易引起肠道微生态紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用短程（基本上是一次性）预防性应用抗生素的优点,预防用药易犯的错误,时机不当（术前术中不用，术 后再用）,时间太长（4,5日甚至更长）,选药不当 缺乏针对性,预防用药易犯的错误时机不当（术前术中不用，术 后再用）,重症胰腺炎预防继发感染,重症胰腺炎预防继发感染,Pederzoli,报告，药物预防使继发感染发生率从12.2%下降到3.3%,Ho,和,Frey,分析180 例病人，感染发生率为：,未用抗生素-76%病死率-16%,不规范使用-45%病死率-7%,规范使用亚胺培南27%病死率-5%,也有报告无明显预防作用者,Pederzoli 报告，药物预防使继发感染发生率从12.,Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献British J Surg,2006,93:674-684，结果显示：,早期报告(用青霉素等)无效,近10年来研究(单盲RCT)报告，多数肯定，少数无效或效果不明显,难下结论：报告质量不够高(包括一项双盲研究)，例数偏少，方案不一致，观察项目太笼统,Mazaki 分析了1974.1至2005.1 文献Bri,最新循征医学资料,Heinrich SH.Ann.Surg 2006,243:154-168,分析了1990.1至2004.10有关文献，得出以下结论,预防性使用抗生素可以降低脓毒症发生率及死亡率,亚胺培南同时降低 坏死组织感染发生率(8%vs 42%)及死亡率(8%vs 15%),最新循征医学资料,消化道去污染降低感染率(18%vs 38%)，但不降低死亡率(22%vs 35%),喹诺酮+甲硝唑不是有效的预防手段,有效疗程：IV 2周,预防性使用抗生素不会增加真菌感染的发生率,消化道去污染降低感染率(18%vs 38%)，但不降低死亡,感染性坏死患者是否都必须立即手术？,大部分感染性坏死需手术治疗,在可疑或确定的坏死感染中，如患者一般情况尚可，可以先调整抗生素治疗，无效则必须手术,Nordback报告，亚胺培南治疗可使64%感染患者免于手术,机会与风险并存,感染性坏死患者是否都必须立即手术？,用药原则,有强化CT证实的胰腺坏死灶是明确的适应证,早用（应激期开始）,用广谱药,能透过血胰屏障,应覆盖感染高危期（2周左右,）,用药原则,
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