acei临床应用进展课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,临床应用进展及安全性,临床药师 何梅,ACEI,吸收,口服,血液,组织,生物利用度,组织亲和力,组织贮留能力,分布,排泄,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点,Company Logo,目录,ACEI,药理学基础,1,临床应用进展,2,ADR,和禁忌症,3,应用要点,4,传统,ACEI,作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心室/主动脉肥厚,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PG,NO,血管扩张,血压下降,激肽原,肽链内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang(1-5),Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,1,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管扩张,抗增殖,凋亡,？,血管完整性,PAI-1,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,新机制,ARB,优于,ACEI?,筛选,ACEI,ARB,随机化,Kenneth et al.,AJH.2004;17.793-801,MON-SL,-,0001-0109-0110,空白对照,胆汁淤积,型大鼠,卡托普利,雷米普利,依贝沙坦,氯沙坦,空白对照,100mg/kg,10mg/kg,10mg/kg,15mg/kg,安慰剂,新机制,Company Logo,血管紧张素,血管紧张素,ACEI,旁路,当长期应用,ACEI,，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素,2,，这时就只有,ARB,能全面阻断,ANG2,的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明,ACEI,对心肾的保护作用存在血管紧张素,2,逃逸现象。,当长期应用,ACEI,，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管紧张素,2,，这时就只有,ARB,能全面阻断,ANG2,的作用。一些小规模的临床试验也得到了类似的结果。但目前没有证据表明,ACEI,对心肾的保护作用存在血管紧张素,2,逃逸现象。,当长期应用,ACEI,，机体可能代偿性增加旁路路径生成血管,紧张素,2,，这时就只有,ARB,能全面阻断,ANG,的作用。一些,小规模的临床试验也得到了类似的结果。,但目前没有有力,证据表明,ACEI,对心肾的保护作用,存在血管紧张素,2,逃逸现象。,Company Logo,作用靶点,组织中的,ACE,占,9099%,体内,ACE,循环中的,ACE,占,110%,Company Logo,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点,组织,RAAS,激活后，其所产生的,AngII,、醛固酮等促进血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纤维化，肾小球内高压，占总,RAAS,的,85%,90%,之多。所以，,组织,ACE,是,ACEI,治疗的重要靶点，对组织,ACE,抑制作用的不同会决定,ACEI,的临床效果,。,Company Logo,ACEI,在血浆和组织中的亲和力排序,Company Logo,高亲和力的,ACEI,可更好改善患者血管内皮功能,BAFF,实验,试验提示，不同的,ACEI,对内皮功能的影响不同，高组织亲,和力的,ACEI,改善内皮功能优于低组织亲和力的,ACEI,。,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,对,HOPE,和,EUROPA,试验的分析表明，,ACEI,长期治疗可使心脑血管高危,患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏骤停等终点或复合终点均,较安慰剂组显著降低或改善,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,Company Logo,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,试验结果表明,长期应用,ACEI,对靶器官有保护作用。（如逆转左室肥厚及左室重塑等所需时间约,1,年左右，而减少心血管事件、心血管死亡大约需,2,年左右,(,如,EUROPA,研究,),），长期坚持治疗能进一步带来益处,;,所需,ACEI,剂量亦常,为降压剂量的,2,倍到,4,倍,。,Company Logo,高亲和力,ACEI,具有良好的靶器官保护作用,用药中重视三个,RD,原则：,1,、选择合适的,ACEI,（,Right Drug,）,2,、选择合适的剂量（,Right Dosage,）,3,、选择合适的疗程（,Right Duration,）,Company Logo,Company Logo,ACEI,的临床应用,肾保护,肝保护,心血管,心力衰竭：,无症状左室收缩功能异常,舒张性心力衰竭,瓣膜性心脏病心力衰竭,急性心肌梗死,非,ST,段抬高的急性心肌梗死（,NSTEMI,）,降低系统高血压,减少蛋白尿排泄,延缓肾损害进展,延缓肝纤维化,降低门脉高压,肝肾综合症,肝癌,Company Logo,高血压,高脂蛋白血症,糖尿病,动脉粥样硬化,血管内皮损伤,冠状动脉病变,脑血管病变,心肌缺血,冠脉血栓,形成,心肌梗死,心肌丧失,心室重塑,心室扩大,心力衰竭,死亡,RAS,系统在整个心血管事件链中起到重要作用,面对衰竭的心脏,Company Logo,正性肌力药物可以改善症状,Company Logo,利尿剂和血管扩张剂可以改善症状,Company Logo,神经内分泌抑制剂改善长期预后,Company Logo,Company Logo,ACEI,临床应用指南,JNC7,2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障碍,非糖尿病肾病,1,型糖尿病肾病,蛋白尿,心力衰竭,心肌梗死史,左室功能不全,左室肥厚,颈动脉动脉硬化,代谢综合症,心房颤动（复发）,糖尿病,非糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,Company Logo,ACEI,的肾保护作用,临床应用,：,1,、降低系统高血压,尿蛋白,30%50%,）为异常反应,，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持抑制剂治疗为宜。,）待肌酐正常后再用。,肾功能异常患者使用,ACEI,，以选择经肝肾双通道排泄的,ACEI,为好,。,肌酐,265 mol/L,患者应用,ACEI,，尚有争论,。,（,2,）,.,蛋白尿,ACEI,也可引起蛋白尿（罕见）。,ADR,及处理,6.,血管性水肿 罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第,1,个月内。停用,ACEI,后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如,临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的抑制剂,。,ADR,及处理,7.,胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用,ACEI,可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首,3,月中服用,ACEI,也有可能引起胎儿畸形。,Company Logo,禁忌症,血管性水肿、,ACEI,过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为,ACEI,绝对禁忌证。,以下情况慎用：,（,1,）,ACEI,治疗期间发生有症状低血压（收缩压,6.0 mmol/l,（,3,）血肌酐,水平显著升高2,65mol/L(3mg/dl)。,商品名,半衰期,经肾代谢,%,标准给药方案,肾功衰时给药,巯基类,卡托普利,开博通,2h,95,12.5100mg,tid,6.2512.5mg,tid,羧基类,贝那普利,洛汀新,11h,88,540 mg,qd*,2.520 mg,qd*,赖诺普利,捷赐瑞,12h,70,540 mg,qd,2.520 mg,qd,依那普利,依那普利,11h,88,540 mg,qd*,2.520 mg,qd*,雷米普利,瑞泰,1317h,60,2.510 mg,qd*,1.255 mg,qd*,咪达普利,达爽,8h,2.510 mg,qd*,1.255 mg,qd*,培哚普利,雅施达,310h,75,48 mg,qd,12 mg,qd,磷酸基类,福辛普利,蒙诺,12h,50,1040 mg,qd,1040 mg,qd,ACEI,分类及用法,应用要点,（,1,）从小剂量开始，如能耐受，每,37d,将剂量翻倍。,ACE,抑制剂的目标剂量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量,，,达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别,1A,）,（,3,）,目前或以往有液体潴留的患者，,ACEI,须与利尿剂合用，,且,ACEI,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别,1A,）,（,4,）,ACEI,一般与,-,受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。,(1B),应用要点,（,5,）起始治疗后,12,周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。,患者教育：1）,疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性,。（证据级别,1B,）,2）不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用,ACE,抑制剂需无限期、终生应用。,小结,ACEI,肾保护,肝保护,ADR,和禁忌症,药理学基础,心血管,Thank You!,