早发医院获得性肺炎(早发HAP)诊治策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,早发医院获得性肺炎,(,早发,HAP),诊治策略,早发医院获得性肺炎(早发HAP)诊治策略,1,目 录,早发,HAP,概述,1,早发,HAP,的病原学,2,早发,HAP,的诊断,3,早发,HAP,的治疗,4,目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊,2,医院获得性肺炎,(HAP),概念的产生,1990,年以前,1992,年,2019,年,下呼吸道感染,CAP,HAP,non-VAP,VAP,1990,年,医院获得性肺炎(HAP)概念的产生1990年以前1992年2,3,医院获得性肺炎,定义,亦称医院内肺炎,(nosocomical pneumonia,NP),，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院,48 h,后在医院,(,包括老年护理院、康复院,),内发生的肺炎,1,医院获得性肺炎,(h,ospital-acquired pneumonia,HAP),1,是指入院,48,小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染,2,医院获得性肺炎,2,1,、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。,2019;22(4):201-203.,2,、汪复等。使用抗感染治疗学。,2019,版。,医院获得性肺炎定义亦称医院内肺炎(nosocomical p,4,HAP,分期,早发,HAP,入院后,48 h,并,4,天内发生的,HAP,晚发,HAP,入院后,5,天发生的,HAP,早发性发病：入院,5,天、机械通气,4,天，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常,晚发性发病：入院,5,天、机械通气,4,天和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准,2019,年,HAP/IDSA,指南,2019,年中华医学会呼吸病学分会,1,、,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171.38841,2,、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。,2019;22(4):201-203.,HAP分期早发HAP 入院后48 h并4天内发生的HA,5,社区获得性肺炎定义,社区获得性肺炎,1,2,社区获得性肺炎,(community-acquired pneumonia,CAP,),在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁，即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,1,、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。,2019;29(10):651-655.,2,、肖永红等。临床抗生素学。,2019,版。,社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎12社区获得性肺炎(comm,6,相关概念,护理院相关性肺炎,(h,ealthcare-associated pneumonia,，,HCAP),下列任何病人发生的肺炎,最近,90,天在急性护理医院住过,2,天,居住于养老院,或一些长期护理机构,过去的,30,天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理，或在医院或,门诊,进行,血液透析,治疗,Infect Dis Clin N Am.2019;18:939-962,呼吸机相关性肺炎,(v,entilator,-,associated pneumonia,，,VAP),气管插管后,4872,小时后发生,的肺炎,病情转严重需接受气管内插管的,HAP,病人虽然不属于,VAP,的范畴，但治疗方案与,VAP,相同,Early onset VAP(5,天,),大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肺炎克雷伯菌,(,产,ESBL),铜绿假单胞菌,MSSA,MRSA,5,天,多重耐药病原体,敏感菌株,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:38841.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌属,肠杆菌属,HAP,发生时间与病原构成,HAP 早期(4天)HAP 晚期(5天)大肠埃希菌肺炎克,12,早发,HAP,与晚发,HAP,的区别,早发,HAP,晚发性,HAP,HAP,4,天,HAP 5,天,通常预后较好,通常预后较差,多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、,MSSA,和,非耐药的革兰阴性肠杆菌,(,大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等,),多由,MDR,菌所引起：,包括,G,菌,(55-85%),、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及,G,菌,(20-30%),，部分为,MRSA,病原菌通常多为内源性,CAP,致病菌,病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌,Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388416.,早发HAP与晚发HAP的区别早发HAP晚发性HAPHAP,13,检出率,%,肺炎链球菌,克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,其他,卡他莫拉菌,非典型病原体,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents.2019;31:107-114,CAP,病原分布,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是,CAP,的常见致病菌,检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄,14,主要致病菌,类型,2,天,5,天,15,天,CAP48h,*HCAP5,天,48h,HAP,早期,4,天,HAP,晚期,流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌,Am J Respir Crit Care Med.2019;171.38841,嗜肺军团菌,嗜肺军团菌,MSSA or MRSA,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,多为多重耐药菌株,肠杆菌属,MSSA or MRSA,铜绿假单胞菌,G,菌为主,G,菌比例较早发性,HAP,低,多为非多重耐药菌,预后好,通常为多重耐药菌,随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁,*HCAP,与,CAP,的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药,(MDR),菌,肺炎支原体,主要致病菌类型2天5天15天CAP48h*HCAP48h,15,早发,HAP,与,CAP,的区别,早发,HAP,CAP,是指入院,48,小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的感染,是指在医院外罹患的感染性肺实质,(,含肺泡壁，即广义上的肺间质,),炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,MSSA,等,由细菌和非典型病原体构成：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等,1,、,汪复等。使用抗感染治疗学。,2019,版。,2,、,Am J Respir Crit Care Med.2019;171.38841,3,、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。,2019;29(10):651-655.,早发HAP与CAP的区别早发HAPCAP是指入院48小时后发,16,目 录,早发,HAP,概述,1,早发,HAP,的病原学,2,早发,HAP,的诊断,3,早发,HAP,的治疗,4,目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊,17,早发,HAP,诊断,区分患者为早发,HAP,还是,CAP,并不重要，重要的是分析危险因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗,入院后,48h,并,4,天内发生,除外在入院后平均潜伏期内发病的,CAP,肺炎诊断标准,Am J Respir Crit Care Med.2019;171.38841,早发HAP诊断区分患者为早发 HAP还是CAP并不重要，重,18,感染特殊病原的危险因素,来自,CAP,的经验,耐青霉素肺炎球菌,10mg/d),过去,1,个月中广谱抗生素应用,7,天,营养不良,外周血中性粒细胞,20 mmHg,经常吸引会厌下分泌物,倾倒管路中污染的沉淀物,优选肠道内营养,强化胰岛素治疗,可修正的危险因素插管和机械通气Am J Respir Cri,22,早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发HAP相同,杨帆等。中国感染与化疗杂志。,2019;6(6):420-423.,早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内曾住院,23,目 录,早发,HAP,概述,1,早发,HAP,的病原学,2,早发,HAP,的诊断,3,早发,HAP,的治疗,4,目 录早发HAP概述1早发HAP的病原学2早发HAP的诊,24,HAP,初始,经验性,抗菌药物,选择,的流程图,怀疑,HAP、VAP,或,HCAP,晚发,(5,天,),HAP,或,MDR,病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对,MDR,病原体,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388-416,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HC,25,怀疑,HAP,VAP,或,HCAP,取得,LRT,标本培养,(,定量或者半定量,)&,显微镜检查,48-72,小时临床改善,降阶梯治疗，如果,可能治疗,7-8,天和,再评估,寻找其它病原体,并发症,其它诊断,或者感染部位,2&3,天,:,培养结果,&,临床反应评估,:,(,体温，,WBC,，胸部,X,线片，氧合，脓痰，血液动力学改变以及器官功能,),是,无,除非临床怀疑程度低或者,LRT,标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗,:ATS,分组和当地微生物学资料,培养,-,考虑停药,调整抗感染方案,寻找,其它病原体,并发症,其,它诊断或者感染部位,培养,+,培养,+,培养,-,策略,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388-416,怀疑HAP,VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者,26,早发性,HAP,治疗原则 来自,HAP,经验,初始治疗强调经验治疗,初始,迅速给予足量广谱,经验性抗生素治疗，,力图覆盖,所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌,(,包括,MRSA,),，以提高首次用药的成功率,如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素,在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对性地调窄抗菌谱,对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案,Infect Dis Clin North Am.2019;18:939-62,The American Journal of Medicine.2019;118,(,7A):29S-38S,早发性HAP治疗原则,27,早发性,HAP,无,MDR,危险因素者初始经验治疗,可能病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,革兰阴性肠杆菌,(,抗菌药物敏感,),杆肠菌属,大肠杆菌,克雷伯菌属,变形杆菌属,粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物,头孢曲松,或,莫西沙星,，,左氧氟沙星或环丙沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,Am J Respir Crit Care Med.2019;171:388416,早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体推荐抗菌,28,权威指南推荐莫西沙星治疗早发,HAP,，那么其治疗的优势是什么呢？,权威指南推荐莫西沙星治疗早发HAP，那么其治疗的优势是什么呢,29,拜复乐广谱覆盖早发,HAP,常见病原体,Gilbert DN et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019,致病菌,莫西,沙星,左氧氟,沙星,头孢,呋辛,头孢,曲松,阿奇,霉素,哌拉西林,他唑巴坦,头孢哌酮,/,