外科补液和肠外营养支持ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养支持,外科补液与肠外营养支持,1,每日补液量,生理需要量,额外丧失量,已丧失量,外科补液,每日补液量生理需要量外科补液,2,每日补液总量:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。补液,3,生理需要量（全补）：,补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：,有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半）：,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。,如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平,4,营养支持,近30年一大医学进展,营养支持,5,热卡需求量增加10%30%,氮需求量增加50%100%,腹部手术,热卡需求量增加10%30%腹部手术,6,正常 中度增加 大量增加,能量,（kCal/kg）,25 30-35 40？,氮量,（g/kg）,0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量和氮需要量,每天总能量和氮需要量,7,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（g）,腹股沟疝修补术 18,阑尾炎腹腔感染 49,胃次全切除术 54,复杂胆囊切除术 114,溃疡病穿孔修补术 136,全胃切除术 175,几类腹部手术后的氮丢失,8,减轻术后负氮平衡,氮供给量为0.250.30g/kg/day,热氮比为：100150kcal：1g,氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,减轻术后负氮平衡氮源（氨基酸）,9,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过300g/d,1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal,必要时加用胰岛素,（510g：1单位）,糖的供给,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应糖的供给,10,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素,生长激素、胰高血糖素,抗利尿激素,糖利用率、糖耐量,糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素糖利用率、糖耐量,11,能量密度较高(9kcal/g),是较理想的术后能源,有10%、20%、30%,LCT：,常用，防止必需脂肪酸缺乏,MCT/LCT：,肝病、危重病等,脂肪乳剂,能量密度较高(9kcal/g)脂肪乳剂,12,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加,脂肪廓清加快,加速利用脂肪,术后脂肪代谢脂肪氧化增加,13,葡萄糖注射液,提供基本的能量,复方氨基酸注射液,提供氮源,脂肪乳剂提供了高的能量,双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,葡萄糖注射液提供基本的能量营养支持效果明显提高!,14,营养支持方法,肠内营养（EN）,肠外营养（PN）,PN+EN,营养支持方法 肠内营养（EN）,15,不能或不宜进食 5-7天,消化吸收功能障碍,尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,不能或不宜进食 5-7天PN的适应症,16,(1)大手术的围手术期,(2)消化道外瘘：,增加营养，瘘出,(3)短肠综合征：,小肠切除70%,早期需 TPN，TPNEN,(4)胃肠道梗阻：,食道、贲门、幽门梗阻,(5)严重创伤：,严重感染、严重烧伤,多发创伤,PN常用适应证(1),(1)大手术的围手术期 PN常用适应证(1),17,(6)慢性严重腹泻,(7)中重度急性胰腺炎,(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者,(9)炎性肠道疾病,(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应证(2),(6)慢性严重腹泻PN常用适应证(2),18,能量的供应要适当,“静脉高营养”的提法已不合理,术后营养总能量供给一般为,3035kcal/kg/day,非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,能量的供应要适当总能量供给,19,PN中的热量分配,非蛋白热卡(NPC):,占85%,碳水化合物（糖）：,占NPC,50-70%（200-300g/d）,脂肪（乳化脂肪）：,占NPC,30-50%（50-100g/d）,蛋白质（氨基酸）：,15%（50-80g/d）,热氮比：,100-150kCal：1gN,糖脂比：,7：35：5,PN中的热量分配,20,Ca、Mg、P,多种维生素,水溶性、脂溶性,微量元素,其它营养物质,Ca、Mg、P其它营养物质,21,全营养混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的,一种非常成功的方法,又称“全合一”（all in one）,是“三合一”（three in one）的发展,TNA含有PN所需的大多数营养素,可按患者的个体化需要量配制,既可经中心静脉又可经外周静脉输注,全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的,22,PN时要增加钾的补充，,尤其是应用胰岛素者,一般每供给热卡1000kcal，,增加补氯化钾1g,PN时要增加钾的补充，,23,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天,消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病例的24小时补液方案,病 例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天,24,病例1的补液方案,?,总液体量：,?,5%糖盐水：?,10%糖水：?,10%KCl：?,复合氨基酸溶液:?,脂肪乳剂：,?,其它液体：,?,病例1的补液方案?总液体量：?,25,生理需要量,总液体量2000ml,氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml,10%KCl 30ml,余用其它液体:,糖+其它,生理需要量总液体量2000ml,26,额外丧失量,胃肠液：,2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，注意补碱,引流液：,参照上述，注意补胶体物质,发热：,每升高1度补生理量的10%，糖盐各半,出汗：,中度补500ml，糖盐各半,气管切开：,每天1000ml糖水,额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl1,27,已丧失量,有无失水,轻度（体重4%）,中度（体重6%）,重度（体重7%）,补什么液体,等渗性：补糖盐各半,高渗性：暂不补盐水,低渗性：按缺钠程度计算,当天只补1/2量,已丧失量 有无失水,28,特殊的已丧失量,有无低血钾：,要按照补钾原则,有无代谢性酸中毒：,中度以上才补碱,也是先补1/2量,特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则,29,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天,消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病例的24小时补液方案,病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天,30,病例1的补液方案,1.生理量,2000ml,（其中,5%GNS 500ml,）,2.已丧失量:中度等渗性失水,45kg4%1000 1/2=,900ml,（其中,5%GNS 450ml,）,3.额外丧失量,：7,00ml+200ml=,900ml,胃液、引流液共700ml（其中,5%GNS 460ml,）,体温升高1:2000 10%=200ml（其中,5%GNS 100ml,）,总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml,其中 5%GNS:,500+450+460+100=1510ml,1500ml,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,病例1的补液方案 1.生理量2000ml（其,31,总热卡：,45,kg,30=1350kcal,葡萄糖,：,1350kcal 60%=810kcal200克,其中 5%GNS,1500ml,75克,余125克糖可用25%GS,300ml,+10%GS,500ml,=,800ml,脂肪乳剂：,1350kcal 40%=540kcal 60克,10%脂肪乳,500ml,氨基酸：,450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸,7%氨基酸,1000ml(10%AAco700ml),10%KCl:,30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）,=50ml,其它:,胰岛素（2040单位）、多种维生素等,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,总热卡：45 kg30=1350kcal病例1的补液方案,32,病例2,男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天,体重60kg,昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml,T38，P84bpm，Bp 正常,血生化：Na,+,135mmol/L，K,+,4.3mmol/L,Cl,-,106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml,10%GS 1000 ml,25%GS 300 ml,8.5%氨基酸 250ml,20%脂肪乳 250 ml,10%KCl 40 ml,力肽 100 ml,Insulin 46 u,0.5%Flagyl 300ml,5%GS 500ml+抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?,总液体量 ml,?,总热卡 kcal,病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天5%GNS,33,谢谢大家！,谢谢大家！,34,