破伤风护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,破伤风护理查房,此PPT下载后可自行编辑修改,医之为道大矣，医之为任重矣。,破伤风护理查房此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,一、了解破伤风的相关知识,二、责任护士汇报病史,三、提出该患者的护理诊断及措施,四、讨论：护理中存在的问题,主要内容,一、了解破伤风的相关知识主要内容,一,、定义,破伤风（,tetanus,）：,是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在,缺氧环境,下生长繁殖，,产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。,常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。,一、定义 破伤风（tetanus）：是由破伤风梭菌经由皮,破伤风杆菌的特性,破伤风,杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,不能侵入正常的皮肤和粘膜,破伤风杆菌的特性破伤风革兰染色阳性厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土,二、致病因素（发病的三个条件）,破伤风杆菌,直接侵入人,体伤口内,机体抵抗,力降低,伤口有,厌氧环境,二、致病因素（发病的三个条件）破伤风杆菌机体抵抗伤口有,三、生理病理,三、生理病理,四、临床表现及并发症,（一）临床表现,1,、潜伏期,通常为6-10天，最短,24,小时，最长可达数月。,潜伏期越短，预后越差。,新生儿破伤风常在断脐后,7,日左右发病，故俗称“七日风”。,四、临床表现及并发症（一）临床表现,2,、前驱期,表现为乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸痛、张口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般持续,12-24,小时。,2、前驱期 表现为乏力、头晕、头痛、,咬肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭,“,苦笑”面容,颈项强直、头向后仰、不能作点头动作,角弓反张、腹肌紧张,屈膝、弯肘、半握拳,呼吸困难、窒息,肌肉强制性痉挛,3,、发作期,咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭“,阵发性痉挛,光线,饮水,声响,接触,阵发性痉挛光线饮水声响接触,病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。,第八章外科感染病人的护理,【,临床表现,】,破伤风,病人开始感到咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、,苦笑面容,苦笑面容,【,临床表现,】,颈项肌痉挛时，出现,颈项强直，,头略向后仰，不能做点头动作。,第八章外科感染病人的护理,破伤风,【临床表现】颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点,角弓反张,角弓反张,四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。,第八章外科感染病人的护理,四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等,膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。,【,临床表现,】,破伤风,第八章外科感染病人的护理,膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。【临床表现,(,二,),并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：,1,、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；,2,、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,(二)并发症 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下,并发症：,3,、,酸中毒：,呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒,，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；,4,、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,并发症：3、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强,五、疾病诊断（了解）,根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，即可作出破伤风的诊断。,对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过,0.01U/ml,者可排除破伤风。,伤口渗出物涂片可发现破伤风梭菌,。,五、疾病诊断（了解）根据外伤感染史，较早出现的牙,六、治疗（了解）,1,、消除毒素来源,在良好麻醉、控制痉挛的基础上，对伤口未愈合者进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，局部可用,3%,的过氧化氢溶液,冲洗；,对已愈合的伤口不必做特殊处理,。同时肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。,2,、中和游离毒素,（,1,）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素与神经组织结合，难以起效，应尽早使用。用药前须做皮内过敏试验,（,2,）破伤风人免疫球蛋白，尽早应用有效，剂量为,3000u-6000u,。,六、治疗（了解）1、消除毒素来源,3,、,控制和解除痉挛,是治疗的关键。根据病情交替使用镇静、解痉药物，如苯巴比妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合剂。,4,、防止并发症是降低破伤风病人病死率的重要措施：,（,1,）肺部并发症：对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要时行人工辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。,（,2,）水电解质紊乱：及时补充水电解质。,五治疗,：,3、控制和解除痉挛是治疗的关键。根据病情交替使用镇静、解痉药,（,3,）营养不良：由于病人不断痉挛、出大汗，每日消耗热量和水分较多，应给于高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取中心静脉肠外营养。,（3）营养不良：由于病人不断痉挛、出大汗，每日消耗热量和水分,责任护士汇报病史：一、患者基本资料,14床，姓名 陈贵敏 性别 女 住院号：,225841,年龄 44岁,入院时间,201,5年10月20日20：0,1,主诉：左足外伤,10+,天，张口困难,3,天,既往史,10+,天前，患者劳作时被钢针刺伤，当时未予处理，未注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。,3,天前出现张口困难，院外治疗后，症状无缓解，于,10,月,20,日急诊入我科，门诊以“破伤风”收入我科住院治疗。,否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。,无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。,责任护士汇报病史：一、患者基本资料14床，姓名 陈贵,体格检查,体温,:36.7,脉搏,:105,次,/,分 呼吸,:20,次,/,分 血压,:132/84mmHg,入院体查,神志清醒，双瞳等大等圆约,3mm,，对光反射灵敏。,苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，颈项强直，四肢肌张力高。,窦性心律，节律齐,患者左足底可见一约,0.2cm*0.2cm,伤口，已结痂，局部无红肿,。,体格检查 体温:36.7 脉搏:105次/分 呼吸:2,破伤风患者：,胃管的安置,破伤风患者：胃管的安置,化验结果:,血液分析（10.21-10.24）,化验结果:血液分析（10.21-10.24）,尿常规：尿路感染,尿常规：尿路感染,生化1,生化1,尿常规：,尿常规：,诊断治疗,入院诊断：,1,破伤风,2,左足掌软组织感染,诊疗计划,:,暂禁食，,予以,“青霉素、甲硝唑,”抗破伤风杆菌,，“破伤风抗毒素”,中和毒素,，“安定”,解痉，补液、对症、支持治疗，患者病情重，随时可能出现抽搐加重、并发肺炎、喉痉挛窒息死亡，予以心电监护、吸氧、监测生命体征，密切观察病情变化。,诊断治疗入院诊断：1 破伤风 2 左足掌软组织感染,外伤的处理,：,患者于,2015-10-21 16:25-16:50,在局麻下行左足外伤清创术；书中见左足底见大小约,0.20.2cm,伤口，已结痂，痂下伴有少许黑色异物，无脓性分泌物。,麻醉后,以双氧水、生理盐水反复冲洗创口,常规消毒铺巾，以左足创口为中心“梭形”切口，术中探查所见如上述，清除创面污染、坏死组织，剪去创面少许皮缘。,再次反复用,生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创面,，确认创面无异物残留,敞开创口。,术后诊断：破伤风，左足外伤。,外伤的处理：患者于2015-10-21 16:25-16,11,月,2,日患者的情况,11月2日患者的情况,针对该病人的护理诊断,1.,有窒息的危险,与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,2.,有受伤的危险,与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关,3,、疼痛：,与肌肉强直性收缩和阵发性,痉挛,有关,4.,有体液不足的危险 ：,与水分摄入不足及大量出汗有关。,5,、并发泌尿系感染：,与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关,6,、营养失调，,低于机体需要量：与张口困难进食减少、抽搐消耗有关,7.,紧张、焦虑：,与抽搐、担心预后有关、缺乏破伤风疾病的相关知识有关,针对该病人的护理诊断1.有窒息的危险,护理目标,病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，,无窒息发生。,病人抽搐次数减少、程度减轻，,未受伤,病人的,痛苦,减轻,病人能得到机体所需的,能量供应,。,病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，,痰培养阴性。,病人无尿潴留，,无泌尿系统感染,病人,紧张焦虑减轻,。,护理目标病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无窒息发生。,P1,有窒息的危险,（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）,护理措施：,1,、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。,2,、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需紧急施行气管切开。,3,、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。,4.,保持环境安静，减少（声、光，接触、剧烈动作及翻身等）不必要的刺激，护理操作计划进行。,5,、,预防“安胃管”等有创操作刺激导致喉痉挛、膈肌痉挛导致窒息和呼吸停止,P1有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,P2,有受伤的危险,（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）,护理措施：,1,、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。,2,、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。,3,、陪人陪伴，加强巡视，防意外。,P2有受伤的危险（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）,P3,疼痛,（与肌肉强直性收缩和阵发性,痉挛,有关,）,护理措施：,1,、评估疼痛部位、程度及因素。,2,、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药,30,分钟后。,3,、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。,4,、做好心理护理，家属陪伴。,5,、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。,P3疼痛（与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）护理措施,P4,有体液不足的危险,（与水分摄入不足及大量出汗有关）,护理措施：,1,、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。,2,、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。,3.,准确记录出入量，出汗量，向医生提供真实信息，保证出入量平衡。,P4有体液不足的危险（与水分摄入不足及大量出汗有关）护,P5,潜在并发症：肺部感染,（,与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）,护理措施：,1,、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。定时巡视病人，协助翻身、拍背，促进有效排痰。,2,、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。,P5潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不,P6,泌尿系统感染,（与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况有关）,护理措施：,1,、观察患者排尿情况。必要时留置导尿,2,、准确记录,24,小时的出入量和尿量,3,、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口及会阴部，保持清洁。,P6泌尿系统感染（与膀胱括约肌痉挛尿潴留有关、及患者卫生状况,P7,营养失调，低于机体需要,（与张口困难进食减少、抽搐消耗有关）,护理措施：,1,、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。,2,、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流