感染性心内膜炎-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性心内膜炎,Infective endocarditis,潍坊医学院内科学教研室 侯善荣,教学目的,熟悉,:,感染性心内膜炎的病因、发病机理,临床表现及并发症,诊断及 治疗,感染性心内膜炎,定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累的部位。,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。,自体瓣膜心内膜炎,Native valve endocarditis,病因,急性者主要由金黄色葡萄球菌引起,亚急性者主要由草绿色链球菌引起,发病机制,一、亚急性,1,、血流动力学因素,2,、非细菌性血栓性心内膜炎,3,、暂时性菌血症,4,、细菌感染无菌性赘生物,二、急性,发病机制不清，主要累及正常瓣膜。,循环中细菌量大，细菌毒力强,病理,1,、心内感染和局部扩散,2,、赘生物碎片脱落致栓塞,3,、血源性播散,4,、免疫系统激活,脾大肾小球肾炎关节炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎,二尖瓣之赘生物,临床表现,(一)发热,是感染性心内膜炎最常见的病症,亚急性起病隐匿,急性爆发性败血症过程,二心脏杂音,8085%的患者可闻及心脏杂音，可由根底心脏病和或心内膜炎导致瓣膜损害所致,三周围体征 由微血管炎或微血栓造成,包括：瘀点,脂趾甲下线状出血,Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑,Osler结节，为指趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑,四动脉栓塞,赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位,五感染的非特异性病症,1.脾大,2.贫血,并发症,1,、心脏,心力衰竭为最常见并发症,心肌脓肿常见于急性患者,急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,化脓性心包炎，主要发生于急性患者,心肌炎,2.,细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者,3.,转移性脓肿 多见于急性患者,4.,神经系统,脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎,5.,肾脏,大多数患者有肾损害，包括：,肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,实验室和其它检查,一、常规检查,1,、尿液,2,、血液,二、免疫学检查,三、血培养,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔,1,小时采血,1,次共,3,次，每次采血,10,20ml,作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验,已用过抗生素者，停药,2,7,天后采血,四、,X,线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,六、超声心动图,经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出1:800,。,（二）心内膜受累证据,超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂,IE,瓣周脓肿,推荐使用,TEE,；其他患者推荐首选,TTE,）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。,次要标准,（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；,（二）发热，体温,38,；,（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及,Janeway,损害；,（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,斑以及类风湿因子；,（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与,IE,一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；,（六）排除超声心动图的次要标准。,确诊：满足,2,项主要标准，或,1,项主要标准,+3,项次要标准，或,5,项次要标准。,疑诊：满足,1,项主要标准,+1,项次要标准，或,3,项次要标准。,鉴别诊断,亚急性,急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。,急性,金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。,治疗,一、抗微生物药物治疗,治疗原那么：,1、早期应用,2、充分用药,3、静脉用药为主,4、病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌包括肠球菌的抗生素；,5、已别离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素。,治疗,一、抗微生物药物治疗,一经验治疗,二致病微生物时的治疗,二、外科治疗,人工瓣膜置换术的适应症：,1、严重瓣膜反流致心力衰竭。,2、真菌性心内膜炎。,3、虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。,4、虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实有赘生物10mm,5、主动脉瓣受累致房室阻滞。心肌或瓣环脓肿需手术引流。,6、手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施。,预后,未治疗的急性患者几乎均在,4,周死亡。亚急性者的自然史一般,6,个月,治愈后的,5,年存活率仅,60,70,，,10,在治疗后数月或数年内再次发病,预防,有易患因素人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE,一、口腔、上呼吸道手术或操作,预防药物应针对草绿色链球菌,二、泌尿、生殖和消化道手术或操作,预防药物应针对肠球菌,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis),术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎草绿色链球菌常见,除赘生物形成外，常致人工瓣膜局部破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎endocarditis inintravenous drug abusers,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,小结：,定义,病因、病理,临床表现及并发症,血培养、心脏超声,诊断,治疗,谢谢,