隆德概念详尽课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,隆德概念详尽,隆德概念详尽,1,隆德概念详尽版ppt课件,隆德概念详尽版ppt课件,背景,瑞典隆德大学医院神经外科的,Nordstrom CH.,和麻醉,ICU,的,Grande PO.,两位医生组成的跨学科团队,1990,年共同创立,针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法,背景瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻,生理,正常情况下脑循环的灌注压为80-100,mmHg。,MAP,降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。,当,MAP,在60-140,mmHg,范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。,MAP,降低到60,mmHg,以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。,脑灌注压,CPP,=,平均动脉压,MAP-,颅内压,ICP,脑血流量,CBF=,脑灌注压,CPP/,脑血管阻力,CVR,生理正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。,针对颅高压治疗,归为两类,1 控制颅内高压为靶目标性治疗（,ICP-targeted）：,控制性过度通气、高渗性脱水,2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（,CPP/CBF-targeted）：,药物性提升血压增加,CPP，,改善,CBF,针对颅高压治疗归为两类,为什么,“,过度,”,强调提高脑的灌注压（,Cerebral perfusion pressure,CPP）,会加重创伤性的脑水肿？,隆德概念详尽课件,问题：,为什么,“,过度,”,强调提高脑的灌注压（,CPP）,会加重创伤性的脑水肿？,维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：,人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。,脑血流量必须处于,Constant state,。,问题：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤,脑灌注压,/MAP,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,脑灌注压/MAP脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Con,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,脑血管自动调节功能的损伤,AB,AC,当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，,CPP,从,AB,点降至,AC，,进而维持脑血流量,脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤ABA,正常的脑容量：,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,85%5%10%,正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vb,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,+V,mass lesion,脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,+V,mass lesion,ICP,脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,+V,mass lesion,ICP,脑血流减少、脑缺血。,脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb,脑创伤后脑容量的调节,V,total,=V,brain,+V,blood,+V,csf,+V,mass lesion,ICP,脑组织受到挤压、脑疝的形成,理想的治疗方法,通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少，减少组织缺血缺氧。,脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，最终减少脑血容量。,脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb,“,去大骨瓣减压,”,导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与,MAP,成正相关。这又是为什么？,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关,脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图,Pc：,脑毛细血管的静水压。,Ptissue：,脑组织压力（,ICP）。,（,P,c,-P,tissue,）：,跨毛细血管的静水压。,Rout,脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的,6,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,P,A,(mm Hg),P,C,(mm Hg),Q,(ml/min/100g),Vol,(ml/100g),ICP 20 mmHg,Q,P,C,Vol,体循环的血压(,PA）：,对脑血流量（,Q）、,毛细血管静水压（,Pc）、,以及跨毛细血管的液体交换量（,Vol）,的影响。,6302011595751504054327.050.00-,6,10,0,20,10,0,1,40,20,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,P,tissue,(mm Hg),P,C，,P,out,(mm Hg),Q,(ml/min/100g),Vol,(ml/100g),MAP 115 mmHg,Q,P,out,Vol,ICP（Ptissue）,对脑血流量（,Q）、,毛细血管静水压（,Pc）、,大静脉的压力（,Pout）、,以及跨毛细血管的液体交换量（,Vol）,的影响。,30,P,C,6100201001402054327.050.00-0.0,这一实验的临床意义：,颅脑创伤后，血脑屏障受损，若存有脑血管压力自动调节功能，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。,脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多,临床上，针对颅内高压的一切,外科治疗,都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。,恰当的治疗,：外科快速的,改变脑容量+非外科,的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗,这一实验的临床意义：,Hb 12.,脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP,皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿,1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：,Ptissue：脑组织压力（ICP）。,当MAP在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。,（NORDSTROM,C.,控制性过度通气、高渗性脱水,体循环的血压(PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。,适当联合美托洛尔、可乐定；,降低机体的应激水平及脑的能量代谢：,1 控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：,MAP,Pc,Hb 12.MAPPc,P,tissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,Pc,PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压Pc,P,tissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（,Pc-P,tissue,）,Pc,PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Pt,P,tissue,MAP,血肿清除、去骨瓣减压,（,Pc-P,tissue,）,Pc,经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。,PtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Pt,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP 70 mm Hg,脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,CPP 70 mm Hg,CPP 50,60 mm Hg,脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围,隆德概念（,Lund concept,）,瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称,“,隆德概念,”,以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（,Volume-targeted therapy of increased ICP）。,瑞典隆德大学医院神经外科的,Nordstrom CH.,和麻醉,ICU,的,Grande PO.,两位医生1990年共同创立的。,隆德概念（Lund concept）瑞典的隆德大学医院，针对,隆德概念的治疗要点,1,1.控制脑容量：,1,a.,降低毛细血管的静水压：,降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压,维持脑的灌注压在50,mmHg(metoprolol+clonidine),（,NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology 98,809-814.）,1b.,降低机体的应激水平及脑的能量代谢：,Midazolam+Fentanyl +Thiopental,1c.,直接降低脑血容量：,轻微的过度通气+,Dihydroergotamine+Thiopental,隆德概念的治疗要点 11.控制脑容量：,隆德概念的治疗要点,2,2.增加经毛细血管的水吸收：,2,a.,维持正常血容量，适度的液体负平衡,速尿1-3,mg/hr,2b.,维持胶体渗透压,血浆白蛋白,40,g/L,Hb 12.5 g,隆德概念的治疗要点 22.增加经毛细血管的水吸收：,隆德概念：颅高压非外科治疗,基本原则,促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压,传统治疗：甘露醇、尿素等,最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用,隆德概念：颅高压非外科治疗基本原则,隆德概念：颅高压非外科治疗,隆德概念：,1 强调输注红细胞,、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压,2 降低脑,毛细血管静水压，适当降低平均动脉压,+,增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）,隆德概念：颅高压非外科治疗隆德概念：,颅高压非外科治疗,3 降低,MAP：,减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）,1,受体拮抗剂美托洛尔（,Metoprolol）、2,受体激动剂可乐定（,cloniding），,非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。,二者联用，对血容量正常的病人控制性降低,MAP,在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现,颅高压非外科治疗3 降低MAP：,颅高压非外科治疗,4 降低血脑屏障通透性,皮质激素,：肿瘤性、局灶感染性脑水肿,近期研究,：持续静脉输注小剂量前列环素（,Prostacyclin），,可降低,BBB,通透性，并可改善脑微循环,5 降低脑血容量,控制性过度通气,二氢麦角胺（,Dihydroergotmamine，DHE):,收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。,颅高压非外科治疗4 降低血脑屏障通透性,Midazolam 5-20,mg/h,+,Low-dose thiopental 0.5-3,mgkg,-1,h,-1,+,Fentanyl,2-5,gkg,-1,h,-1,+,1,-antagonist metoprolol 0.,2-0.3,mgkg,-1,24h,-1,iv.,+,2,-agonist clonidine,0.4-0.8,gkg,-1,h,-1,4-6 iv.,隆德概