不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死治疗指南解读,冠心病,急性冠状动脉综合症（,ACS,）,慢性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛（,UA,）,急性心肌梗死（,AMI,）,猝死性冠心病,稳定型心绞痛,无症状心肌缺血,X,综合症,缺血性心肌病,ST,段抬高,无,ST,抬高（,NSTEMI,）,ACS,概念：,急性冠脉综合症（,acute coronary syndrome,ACS,),是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。,急性冠状动脉综合症,非,ST,段抬高,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高,的心肌梗死,非,Q,波心肌梗死,Q,波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“,+,”,为血清心肌标志物阳性,急性冠状动脉综合症的分类和命名,ACS,的常见病因和诱因,1,、冠状动脉粥样硬化；,2,、冠状动脉痉挛；,3,、冠状动脉炎症；,4,、冠状动脉栓塞；,5,、冠状动脉血液流变学异常；,6,、全身血液动力学严重障碍等；,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS,非,ST,段抬高型,(NSTE),急性冠脉综合征,(ACS),STE ACS,ST,段抬高型,ACS,急性冠脉综合征的病理基础,:,血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础,:,血小板的作用,斑块破裂侵蚀,血小板,聚集,血小板,激活,血小板,粘附,血栓堵塞,诊断,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态改变,血清标志物浓度的动态改变,冠脉造影,运动平板试验,ACS,诊断流程,ACS,样症状,体检,18,导联,ECG,CTnl,、,T,、心肌酶谱,稳定型心绞痛,非冠脉疾病,可能,ACS,确诊,ACS,复查,ECG,、,CTnl,等,（,q2,4h,）,低危,UAP,中高危,UAP,、,AMI,门诊,普通病房,心导管室,不稳定型心绞痛危险度分层,组别,心绞痛类型,发作时,ST,持续时间,cTnl,cTnT,低危,初发、恶化劳力型、无静息发作,0.1mv,0.1mv,0.1mv,20min,升高,非,ST,段抬高型,ACS,危险度分层参数,1,、年龄,65,岁；,2,、,3,个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血 压、高脂血症、吸烟）；,3,、冠脉狭窄显著（,50%,）；,4,、,ST,段压低,0.1mV,；,5,、严重心绞痛（,24h,内,2,次）；,6,、,7,天内用过阿司匹林；,7,、心肌酶或标志物升高（,CK-MB,、,cTnT,、,l,）,不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高,ACS,治疗,ACS,的治疗,:,ACS,-,2008,1-,血管再通,:,急症介入治疗,90,分,/3,小时,转院问题,补救性介入治疗,6,小时溶栓失败者,溶栓治疗,90,分,/6,小时,2-,药物治疗,:,1-,抗凝抗血小板治疗,2-B,受体拮抗剂,3-,他汀类,4-ARB/ACEI,5-,控制血糖,6-,抗缺血,/,抗心律失常 等,非,ST,段抬高型,ACS,治疗,1,、选择性,PCI,2,、抗血小板治疗,3,、抗 缺 血 治疗,4,、他汀类,5,、,ARB/ACEI,6,、控制血糖,1,、选择性,PCI,：,高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病,48,小时内早期,PCI,治疗；,中危患者伴,ST,段压低,0.1mV,、,cTnT,、,I,增高者可选择,48h,内早期,PCI,；,其余中、低危患者宜选择择期,PCI.,UA/NSTEMI,的冠状动脉血管重建治疗,UA/NSTEMI,患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查,（,1,）,UA/NSTEMI,患者伴明显血液动力学不稳定,（,2,）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；,（,3,）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；,（,4,）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（,LVEF)35%;,（,5,）做过,PCI,（经皮冠状动脉介入治疗）,或,CABG,（搭桥治疗）,又再发心肌缺血者。,2,、抗血小板治疗,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,1,种,3,种,最新指南,:,抗血栓治疗的一级推荐,可能为,ACS,稳定型,心绞痛,阿司匹林,阿司匹林,75-150mg 100-300mg,1,种,诊断为,ACS,诊断,为,ACS,高危病人,或行介入治疗的病人,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素或肝素,+,波立维,300mg,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素或肝素,+,波立维,300mg,(,术前,300-600,mg,),+,IIb/IIIa-,替罗非班,4,种联合,抗血小板药物治疗,1,、阿司匹林：,（,1,）,所有,NSTEACS,患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量,150mg,300mg,，随后均长期治疗，维持剂量为,75,100mg,。,（,2,）,ACS,患者拟行,CABG,术前不建议停药。,（,3,）,STEMI,患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林,150mg,300mg,嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天,75,150mg,；,抗血小板药物治疗,2,、氯吡格雷：,（,1,）,NSTEACS,患者不准备进行早期（,5,天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量,300mg,，以后,75mg/d,。除非有高血压出血风险，应持续应用,12,月。,（,2,）,STEMI,患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷,75mg/d,，应该至少持续,14,天，并且建议长期治疗，如,1,年。如患者年龄小于,75,岁给予负荷剂量,300mg,，,75,岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量。,（,3,）正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少,5,天，最好,5,天，除非紧急手术。,抗血小板药物治疗,3,、,GPb/a,受体拮抗剂,（,1,）中高危,NSTEACS,患者，尤其是肌钙蛋白升高、,ST,段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。,（,2,）不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPb/a,受体拮抗剂，尤其是年龄大于,75,岁的患者。,（,3,）,GPb/a,受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。,（,4,）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用,GPb/a,受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。,其他抗血小板治疗,没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或,ADP,受体拮抗剂用于,ACS,患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶,抑制剂西洛他唑（,cilostazol,），西洛他唑与,ADP,受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于,ACS,患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。,抗缺血治疗,:,1,-,Beta,受体阻断剂,;,2,-,钙通道阻断剂,;,3,-,硝酸盐脂类,:,口服 欣康,20mg TID,或,依姆多,IV,异舒吉,5-10mg+NS/GS 500ml,4,-,万爽力,3,、,抗 缺 血,治疗,一线抗,ACS,药物,可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用,静脉应用效果更好；靶心率为,50,60,次,/,分，靶血,压为,130,85mmHg,左右。,交感兴奋者首选,-,血压高,心率快,出汗,烦躁,;,无禁忌者常规用,-,口服,-,倍他洛克,:,6.25-12.5mg,bid-tid,50mg,tid,静脉,-,倍他洛克,:5mg+5%GS IV,慢,!,禁忌,/,慎用,:,低血压,窦缓,-,传导阻滞,急性左心衰,.,急性冠脉综合症和,心脏性猝死的防治进展,-,2008,Cui,B,受体拮抗剂,治疗,抗缺血药物应用,（,1,）硝酸酯类：,为一线抗,ACS,药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和,24h,内用过昔多芬（,sildenafil,）等；应防治耐药性。,（,2,）钙拮抗剂；,为二线抗,ACS,药物，多需联合用药；,ACEI,宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。,立普妥,10-40mg,qd,舒降之,20-40mg,qd,如,HDL,低,加用烟酸,如,TG,高,加用贝特,-,吉非罗齐,中成药,-,脑心通,.,等,急性冠脉综合症和,心脏性猝死的防治进展,-,2008,Cui,4,、,他汀类,调脂,-,抗炎,-,抗动脉硬化,治疗,CHD or CHD risk,equivalents,2 risk factors,2 risk factors,LDL cholesterol level,100-,160-,130-,190-,100,80,mg/dL,Target,130,mg/dL,Target,160,mg/dL,100,mg/dL=2.6 mmol/L;130 mg/dL=3.4 mmol/L;160 mg/dL=4.1 mmol/L,调脂药物应用,2004,年,ACS,全球注册研究所（,GRACE,）结果和,2004,年美国,ATP,补充说明等均主张：,ACS,患者应尽早（,24h,）服用他汀类药物，可使,1,年内死亡危险降低,25%,等。,高危,ACS,患者推荐目标,LDL-C100mg/dl,（,2.60mmol/L,）,选择目标为强化降脂治疗使原,LDL-C,水平至少降低,30%,40%,或,LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L);,中危,ACS,患者推荐目标,LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标,100mg/dl;,低危,ACS,患者推荐目标,LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标,11.0mmol/L,者,用,Insuline,控制至,5.6-7.0mmol/L.,HbA1c,水平,50%,）,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG,（证据级别：,A).,2,、对于,3,支血管病变的,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG;,左心室功能异常（左心室射血分数,0.50,）患者的存活受益更大（证据级别：,A,）,3,、对于,2,支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数,0.50,）或无创检查显示缺血的,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG,（证据级别：,A).,4,、对于,PCI,效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG,（证据级别：,B).,5,、对于,1,支或,2,支,CAD,、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG,（或,PCI,）（证据级别：,B).,6,、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的,UA/NSTEMI,患者，建议做,CABG,（或,PCI,）（证据级别：,A).,二级预防,A,Aspirin,（阿司匹林）,ACEI/ARB,（,血管紧张素转换酶抑制剂,受体拮抗,剂）,B,-blocker,（阻滞剂）,Blood pressure control,（控制血压）,C,Cholesterol lowing,（降胆固醇,Cigarette quitting,（戒烟）,D,Diab