神内青年医师迅速成长之我见

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神内青年医师迅速,(xn s),成长之我见转自丁香园,叩诊,(ku zhn),锤工作室,2008.3.15,1,第一页，共三十五页。,（1）学习,(xux),方式,前辈们告诉我，勤于实践、思考，一头拥抱图书馆，一头拥抱病案室。这些经验,(jngyn),一直到现在都有很大意义。但是，形式已经有所改变。神经内科已经改变了以定位为主要任务的时代，医生的培养也已经改变了重复劳动的一些机制。,2,第二页，共三十五页。,（1）学习,(xux),方式,首先，神经影像有了极大的发展，老一辈人几乎和年轻,(ninqng),人几乎同时开始学习它们。根据我的接触范围，一些全国最知名的教授也并没有非常有效的掌握之。这使年轻,(ninqng),医师有了自己的杀手锏，因为他们的接受能力非常强，完全可以跟的上快速的发展步伐。定位查体永远重要，但是许多尴尬的事情总是出现在临床定位后，影像给予否定。现在，许多定性也依赖于影像，基本上它越来越接近大体病理。所以，年轻,(ninqng),医师应该重点研究神经影像。举个例子，一位住院医朋友和他的老师一起出门诊，他老师是全国数一二的教授，但是，一个头痛病人的影像是全脑膜增强，年轻,(ninqng),人的诊断是低颅压，老医生的诊断是脑膜癌，但是病史还是支持了年轻,(ninqng),人的诊断，最后确诊。原来老医生没有见过低颅压的神经影像，而年轻,(ninqng),人见过。,3,第三页，共三十五页。,（1）学习,(xux),方式,第二，知识更新的渠道已经发生变化，网络已经进入所有,(suyu),年轻人的生活。只要能够持之以恒，年轻人完全可以走在最前沿。我们知道，医学是经验科学。老医生的许多高明处在于多年积累的病例和总结和所看到的书籍。现在网络病例可以将病人的所有,(suyu),资料全球共享，罕见病例不在靠年资才能看到，只要注意收集，你可以诊断出老医生没有见过的罕见病。你掌握的信息可以是老医生所没有看到的。因为根据我的接触范围，55岁以上的老医生常上网的不多，他们往往通过审稿和开国际会议了解行情，所以，只要努力，年轻医生可以有老医生一样的信息源。而且，我深信，会比老医生的信息更灵通。,4,第四页，共三十五页。,（1）学习,(xux),方式,第三，回过头来，注意老医生的经验仍然十分重要。病人不是文献，许多感性的东西离不开具体的实践。笔者的体会是，要真正体会老医生的零言碎语还需要功夫的。许多当年的病例现在回想起来，常让我对一些上级医生钦佩不已，但当时觉得很普通。事情就是这样，螺旋型的上升。,总之，一个年青医师的成长很漫长，但是完全有理由相信，通过努力,(n l),可以缩短成才年限，不是靠实验室，而是踏踏实实的临床工作，因为医生的本事还是看病，这是根本。,5,第五页，共三十五页。,（2）辅助,(fzh),检查,我曾经讨论过神经影像的重要性，值得百分之百的钻研，并有可能达到比老专家还要专家。,这里要讨论一些别的东西。我们可以发现，众多知名的神经科学者都有一项专长，往往与实验室相关，郭玉璞和朱克的病理，汤晓芙的肌电图，吴立文的脑电图，黄一宁的TCD，吕传真和许贤豪的免疫实验室等等。对于一个临床医生这意味着什么？专业方向是一方面，方便,(fngbin),积累相应病例是一方面，但是深层次的东西，我们要理解，就是通过实验室的研究来加深临床的理解，从而产生专长。,青年医生并不一定急于定专业，但是对各项实验室的自学钻研不可缺少，至少要了解一个大概，目的不是干这一行，而是是为了理解疾病。,6,第六页，共三十五页。,（2）辅助,(fzh),检查,我看到了一些关于涉及临床实验的帖子，许多人的理解值得商榷。比如说TCD关于动脉硬化和血管痉挛的诊断，如果你真正了解TCD,决不会这样诊断,因为TCD根本就不能诊断动脉硬化，也没有诊断的必要，因为大多数老年人都有动脉硬化；只有少见的情况如SAH才能诊断血管痉挛。当你了解了TCD的操作原理和使用范围，特异度和敏感度，你自然会了解MRA,DSA,CTA的一些优缺点和使用技巧，也自然提高了你阅读血管影像的能力。因为这些东西是相通的，你阅读的文献必然将它们,(t men),进行比较。你也自然会知道脑血管应该从哪个方向去分型，而不是来了就给丹参这么简单。,7,第七页，共三十五页。,（2）辅助,(fzh),检查,神经病理是住院医师必学的栏目。当你看到髓鞘被巨噬细胞撕裂的电镜图像，你会深刻的理解格林巴利的机制；看到肌细胞间浸润的淋巴细胞，和血管壁浸润的淋巴细胞，你会理解同样是免疫炎症，病生却是不同的，当你看到慢性神经元性损害和慢性肌源性都有的的成角细胞，你会知道原来其实病理学家也有时很难终审的，你以后,(yhu),就不会被病理报告签着走。如果你多动脑，你会在下意识里用病理机制研究临床征候，看一看新英格兰杂志的病历讨论，你就知道你可能走对路了。,8,第八页，共三十五页。,（2）辅助,(fzh),检查,脑电图有一大堆的图谱给你看，但是如果你不操作，你永远也辨别不了伪差，但是不要着急，我们不是要干脑电图行当。你看到失神癫痫的波形和一般颞叶癫痫的波形的不同，你会理解除临床外癫痫分型的潜在内涵。当你看到许多儿童良性癫痫的儿童非常聪明时，你又会产生一些对脑电放电的遐想。你也不会被许多外院的脑电报告牵着走，哪些时间不够，哪些有可能是伪差如果你看到典型的癫痫患者没有在脑电图上发现迹象（很少见），你会理解癫痫临床病史询问其实,(qsh),是多么重要。,9,第九页，共三十五页。,（3）读书,(d sh),肌电图是最难的了，如果没有机会轮转权威的实验室，可能不容易理解或者有偏差。但是至少上面的检查我们要学习,(xux),，因为从网络上就可以看到大量的相关教育网站。只要我们努力，会初步了解的。我们上一代的人能否达到这一条呢？有的能，但有的却不能，所以我们又多了一招。,终了重申一句话：通过（自学）学习实验室检查来加深疾病的理解。,10,第十页，共三十五页。,（3,）,）,读,读,书,书,(d,sh,),刚,当,当,住,住,院,院,医,医,的,的,时,时,候,候,，,，,总,总,是,是,虔,虔,诚,诚,的,的,问,问,一,一,些,些,高,高,年,年,资,资,的,的,医,医,生,生,，,，,该,该,读,读,什,什,么,么,书,书,。,。,有,有,三,三,个,个,回,回,答,答,让,让,我,我,印,印,象,象,(y,nxi,ng),深,刻,刻,。,。,一,一,位,位,主,主,治,治,医,医,生,生,说,说,，,，,读,读handbookofneurology,吧,吧,，,，,图,图,书,书,馆,馆,有,有,。,。,一,一,位,位,年,年,轻,轻,的,的,教,教,授,授,说,说,：,：,读,读merritt,吧,吧,，,，,可,可,能,能,贵,贵,了,了,一,一,点,点,。,。,一,一,位,位,老,老,教,教,授,授,说,说,：,：,读,读,专,专,著,著,，,，,不,不,要,要,读,读,泛,泛,泛,泛,神,神,经,经,病,病,学,学,。,。,我,我,没,没,有,有,听,听,他,他,们,们,的,的,，,，,因,因,为,为,我,我,连,连,专,专,业,业,英,英,文,文,都,都,没,没,有,有,过,过,关,关,，,，,怎,怎,么,么,读,读,啊,啊,。,。,现,在,在,回,回,想,想,起,起,来,来,，,，,这,这,些,些,年,年,我,我,看,看,的,的,书,书,有,有,好,好,多,多,变,变,化,化,。,。,我,我,曾,曾,经,经,买,买,了,了3,个,个,不,不,同,同,中,中,国,国,作,作,者,者,的,的,临,临,床,床,神,神,经,经,病,病,学,学,，,，,和,和,实,实,用,用,神,神,经,经,病,病,学,学,，,，,现,现,在,在,尽,尽,管,管,我,我,对,对,作,作,者,者,充,充,满,满,尊,尊,敬,敬,，,，,但,但,根,根,本,本,就,就,不,不,看,看,他,他,们,们,的,的,书,书,了,了,。,。,他,他,们,们,的,的,书,书,也,也,没,没,有,有,看,看,完,完,。,。,我,我,曾,曾,经,经,帮,帮,着,着,我,我,的,的,老,老,板,板,编,编,书,书,，,，,任,任,务,务,是,是,总,总,结,结,所,所,有,有,的,的,具,具,有,有,划,划,时,时,代,代,意,意,义,义,的,的,中,中,风,风,临,临,床,床,试,试,验,验,。,。,结,结,果,果,让,让,我,我,大,大,吃,吃,一,一,惊,惊,，,，,几,几,乎,乎,都,都,在,在,新,新,英,英,格,格,兰,兰,杂,杂,志,志,和,和lancet,上,上,，,，,少,少,部,部,分,分,在,在jama,上,上,。,。,而,而,我,我,曾,曾,经,经,笃,笃,信,信,不,不,疑,疑,的,的,一,一,些,些,临,临,床,床,理,理,论,论,也,也,发,发,生,生,了,了,变,变,化,化,，,，,甚,甚,至,至,背,背,道,道,而,而,驰,驰,。,。,一,一,些,些,时,时,候,候,读,读,的,的,书,书,完,完,全,全,过,过,时,时,了,了,。,。,11,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,五,五,页,页,。,。,（3,）,）,读,读,书,书,(d,sh,),所,以,以,看,看,来,来,，,，,读,读,书,书,必,必,然,然,要,要,经,经,历,历,(j,ngl,),个,过,过,程,程,，,，,循,循,序,序,的,的,读,读,，,，,而,而,且,且,要,要,有,有,选,选,择,择,。,。,1.,读,读,中,中,文,文,的,的,神,神,经,经,解,解,剖,剖,和,和,神,神,经,经,病,病,学,学,，,，,主,主,要,要,是,是,了,了,解,解,大,大,概,概,情,情,况,况,。,。,2.,开,开,始,始,阅,阅,读,读merrit,和,和principle,3.,开,开,始,始,阅,阅,读,读neurology,stroke,annalofneurology.,4.,开,开,始,始,阅,阅,读,读nejm,lancet,jama,5.,进,进入专,业,业阅读,，,，主要,是,是关于,自,自己专,项,项的阅,读,读。,6.,通,通过current,系,系列，neurologist等,更,更新专,项,项以外,的,的知识,。,。,12,第十二,页,页，共,三,三十五,页,页。,（3）,读,读书,(dsh,),我一直,喜,喜欢读,病,病例报,道,道，并,且,且深信,它,它对低,年,年资医,生,生,(yshng),的帮助,，,，因为,各,各种论,著,著都是,探,探索性,的,的，只,有,有病例,对,对临床,的,的思维,最,最有帮,助,助。年,资,资高了,一,一些以,后,后，需,要,要看论,著,著了，,还,还是偏,爱,爱nejm,lancet,和,和jama,他,他们的,结,结论可,信,信度最,大,大。但,思,思维的,活,活跃还,要,要靠neurology等,一,一些杂,志,志。有,了,了丁香,园,园以后,，,，读书,更,更加方,便,便了，,可,可以足,不,不出户,了,了，呵,呵,呵。,13,第十三,页,页，共,三,三十五,页,页。,（4）,定,定位,(dngw,i),、定性,定了好,多,多年的,位,位，发,现,现查房,时,时大家,的,的定位,越,越来越,粗,粗，这,是,是现代,影,影像发,展,展的结,果,果，以,前,前那种,看,看定位,识,识本事,的,的历史,已,已经不,再,再了。,但,但这只,是,是针对,