心境障碍培训专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心境障碍,（mood disorder）,交大医学院精神卫生学系,1,心境障碍培训,第1页,概 述,一、定义,以显著而持久情感或心境改变为主要特征,临床上表现为情感高涨或低落，伴有对应,认知和行为改变,可有精神病性症状,有重复发作倾向，间歇期完全缓解,2,心境障碍培训,第2页,概 述,二、分类和流行病学,（一）分类,1.抑郁症（单次、重复发作）,2.躁狂症（单次、重复发作）,3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）,4.环性心境障碍,5.恶劣心境,6.其它,3,心境障碍培训,第3页,（二）流行病学,患病率：1992 终生患病率0.083，时点患病率0.052,江西 抑郁症终生患病率1.15%，时点患病率0.95,国外 心境障碍终生患病率325%，双相0.51%,性 别：男:女为1:2 ，年纪2040岁（女早于男）,起 病：躁狂-急、亚急，抑郁-迟缓（秋、冬）,病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性,预 后：1520%慢性,概 述,4,心境障碍培训,第4页,病因和发病机理,1.遗传原因,家系调查、双生子、寄养子、分子遗传学研究，心境障碍与2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上遗传标识连锁研究,2.神经生化改变,5-HT、NE、DA、GABA,3.功效异常,HPA轴和HPT轴,5,心境障碍培训,第5页,病因和发病机理,4.脑电生理改变,睡眠特点、脑电图改变,5.神经影像改变,结构性改变、功效性改变,6.心理社会原因,应激性生活事件、经济情况、女性,6,心境障碍培训,第6页,临床表现,主要临床表现,-情感高涨或低落-伴有对应认知和行为改变-可有精神病性症状-间歇期精神状态基本正常-含有复发倾向，大多可缓解-预后很好,7,心境障碍培训,第7页,8,心境障碍培训,第8页,情感高涨,主观体验良好,有一定感染力,情绪不稳,愤恨、易激惹、敌意,自我评价过高、夸大妄想,9,心境障碍培训,第9页,思维奔逸,思维非常灵敏,思维内容丰富,感到舌头在和思维赛跑,意念飘浮,10,心境障碍培训,第10页,活动增多,动作快速灵敏,活动显著增多,但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成,社交活动多，随便请客,11,心境障碍培训,第11页,躯体症状,交感神经亢进症状,食欲增加,性欲亢进,睡眠需求降低,12,心境障碍培训,第12页,其它症状,主动和被动注意力都有增强,但不能持久，易被周围事物所吸收,可有片断幻觉、妄想,谵妄性躁狂：意识障碍、错觉、幻觉、思维不连贯,轻躁狂：,症状类似，但无精神病性症状，对社会功效影响轻,13,心境障碍培训,第13页,抑郁发作,抑郁发作,情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其它症状,14,心境障碍培训,第14页,情感低落,终日忧心忡忡、长吁短叹,任何事情都提不起劲,消极绝望,自我评价低、感觉差,自责、内疚感、罪恶妄想,15,心境障碍培训,第15页,思维迟缓,联想速度迟缓，反应迟钝，感到脑子不能用了,言语降低，语速减慢，声音低沉，思索问题困难，工作和学习能力下降,16,心境障碍培训,第16页,意志活动减退,意志活动显著连续抑制,行为迟缓,生活被动,不想做事,不愿与周围人接触交往,不愿参加日常喜欢活动和业余兴趣,有消极自杀观念或行为,17,心境障碍培训,第17页,躯体症状,常见,睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡,食欲下降,身体任何部位疼痛,自主神经功效失调,18,心境障碍培训,第18页,其它症状,人格解体,现实解体,强迫症状,老年抑郁症,19,心境障碍培训,第19页,双相障碍,：,交替出现躁狂和抑郁发作 分型:型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻,混合发作,：,指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在M和D快速转相时 发生，较少见,快速循环发作,：,过去12月中，最少有4次心境障 碍发作,临床表现双相障碍,20,心境障碍培训,第20页,环性心境障碍,心境高涨与低落重复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作诊疗标准,连续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者人格特征相关,21,心境障碍培训,第21页,恶劣心境障碍,以持久心境低落为主轻度抑郁,从不出现躁狂,伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响,连续2年以上，期间缓解期不超出2个月,22,心境障碍培训,第22页,病程和预后,躁狂发作,急性或亚急性起病，平均病程3个月,最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%,抑郁发作,急性或亚急性起病，平均病程6-8个月,一次发作者50%会复发、二次发作者70%、三次发作者100%会复发,总体预后很好，但有些较差,23,心境障碍培训,第23页,诊疗、判别诊疗,诊疗时应注意以下几点,：,正确掌握诊疗标准（症状标准、严重程度、病程标准及排除标准）,幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至担心症状等并非为精神分裂症所特有,欣快不是躁狂症必备症状,情感低落并非情感冷淡,首先重视纵向病程，其次是横断面症状,勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍,24,心境障碍培训,第24页,诊疗和判别诊疗,诊疗关键点,临床诊疗特征：躁狂或抑郁发作表现,病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替,发作则更有利于诊疗,家族史：阳性家族史,25,心境障碍培训,第25页,判别诊疗,继发性心境障碍与原发性心境障碍判别关键点:,前者有器质性疾病或服药史，体检和试验室检验有阳性发觉,前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍,前者心境障碍症状与原发躯体疾病呈平行消长关系,前者既往无心境障碍发作史,26,心境障碍培训,第26页,以情绪高涨或易激惹为主，症状最少连续1周，,并最少有以下3项（若仅为易激惹，最少需4项）：,诊疗躁狂发作,（1）言语显著增多；,（2）联想加紧；,（3）注意力不易集中,或不持久；,（4）自我评价过高；,（5）睡眠需要降低；,（6）活动增多；,（7）行为轻率；,（8）性欲亢进,27,心境障碍培训,第27页,以心境低落为主且最少连续2周，并最少有以下4项：,诊疗抑郁发作,（1）兴趣或愉快感,缺乏；,（2）精力不足；（3）自我评价过低；,（4）活动降低；,（5）联想困难；,（6）自杀言行；,（7）睡眠障碍；,（8）食欲不振；,（9）性欲减退,28,心境障碍培训,第28页,判别诊疗,与精神分裂症判别关键点,并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格,29,心境障碍培训,第29页,判别诊疗,与心因性精神障碍判别关键点,有生活事件、精神运动性迟缓不显著、有创伤体验,30,心境障碍培训,第30页,判别诊疗,抑郁症与恶劣心境障碍判别关键点,前者以内因为主，家族史显著，DST、T3和T4有改变,前者临床上精神运动性迟滞症状显著，有生物学特征性症状,前者有精神病性症状,前者为自限性病程,31,心境障碍培训,第31页,治疗与预防,双向障碍治疗,抑郁症治疗,预防复发,32,心境障碍培训,第32页,双相障碍治疗,需长久治疗，以心境稳定剂为主，也可适用抗精神病药品,电抽搐治疗,33,心境障碍培训,第33页,双相障碍治疗,惯用心境稳定剂,碳酸锂：急性躁狂发作时用量为600mg/日，血锂浓度为0.81.2mmol/L；维持治疗剂量为5001500mg/日，浓度0.40.8mmol/L；血锂浓度不宜超出1.4mmol/L,抗癫痫药：卡马西平和 丙戊酸盐，剂量为4001200mg,抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奥氮平等均能有效地控制躁狂发作，且疗效很好,34,心境障碍培训,第34页,躁狂发作治疗,以药品治疗为主，个别病例可用ECT,碳酸锂是治疗躁狂发作首选药品,碳酸锂治疗剂量与中毒剂量较靠近，应对血锂浓度进行监测。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8-1.2mmol/L之间,35,心境障碍培训,第35页,抑郁症治疗,药品治疗,选药标准：SSRI类、三环、四环类可作为一线药品；MAOI可作为二线药品；难治性抑郁症可用博万拉法新，咪他扎平,治疗准则：足量，最少观察4周，治疗有效抗抑郁药最少应维持68月。,药品治疗失败时：,合并使用锂盐、甲状腺素（T3或T4）,换用另一个药品,36,心境障碍培训,第36页,抑郁症治疗,惯用抗抑郁药,SSRIs,SNRIs,NaSSAs,TCA及四环类,MAOI,其它,37,心境障碍培训,第37页,惯用抗抑郁药品,按作用机制分类,：,去甲肾上腺素回收抑制剂：麦普替林,5-HT回收抑制剂:,5-HT-NE回收抑制剂：阿米替林、多塞平、丙咪嗪、万拉法新,突触前及突触后活性药：奈法唑酮、,米氮平,多巴胺回收抑制剂：Bupropion,复合作用药品:Amoxepine、氯米帕明、曲唑酮,心境稳定剂：锂盐、卡马西平、丙戊酸盐,38,心境障碍培训,第38页,惯用抗抑郁药品,传统分类,：,三环类：阿米替林、多塞平、丙咪嗪,四环类：麦普替林,MAOI：,苯乙肼、吗氯贝胺,SSRI：氟西汀等,SNRI：万拉法新,NaSSA：米氮平,其它：曲唑酮、噻奈普汀（达体朗）,39,心境障碍培训,第39页,抑郁症其它治疗,电抽搐治疗,严重自杀企图者、使用抗抑郁药无效者,可单独应用或合并药品治疗,心理治疗,药品治疗合并心理治疗可提升疗效、促进康复、预防复发,40,心境障碍培训,第40页,抗抑郁剂和心境稳定剂作用靶,41,心境障碍培训,第41页,抗躁狂治疗,药品治疗,碳酸锂,抗精神病药,（新型抗精神病药可作为心境稳定剂？）,抗癫痫药：,卡马西平,丙戊酸盐,托吡酯（妥泰），啦莫三嗪，Gabapentin,42,心境障碍培训,第42页,其它治疗,心理治疗,电休克治疗：,急性重症躁狂发作,对锂盐治疗无效,可单独应用或合并药品治疗,43,心境障碍培训,第43页,预防复发,躁狂发作,锂盐预防性治疗,抑郁发作,第一次发作 维持治疗时间6-12月。,第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。,第三次发作 维持治疗时间应是长久，甚至终,生服药,心理治疗和社会支持系统,44,心境障碍培训,第44页,谢 谢,45,心境障碍培训,第45页,