急性出血坏死性胰腺炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理形态分型,急性水肿型胰腺炎,（间质性胰腺炎）,急性坏死性胰腺炎,（出血坏死性胰腺炎）,病理形态分型急性水肿型胰腺炎,1,临床用词,临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果,“急性水肿性胰腺炎”“急性坏死性胰腺炎”,临床上废弃,“急性出血坏死性胰腺炎”,“急性出血性胰腺炎”,“急性胰腺蜂窝炎”等名称,中华医学会消化病分会,临床用词临床上不使用病理性诊断,2,临床表现（一）,腹痛：,最常见，,95%,的病人,部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射,.,程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，稳,定而持久,止痛剂有效,.,与大量的积液或后期假性囊肿有关,.,无痛性,：,见于腹膜透析,手术后状态（特别是肾移植手术）,Legionnaire,疾病,.,临床表现（一）腹痛：,3,胰源性疼痛常见部位,胰源性疼痛常见部位,4,临床表现（二）,恶心和呕吐：,常见,麻痹性肠梗阻,发热：,60%,病人,高热提示胆管炎或坏死感染,沮丧，消沉：,临床表现（二）恶心和呕吐：常见,5,临床表现（三）,腹膜炎：,腹水：,腹膜炎，胰腺渗出。,Grey-Turner,征：,二胁，发病后,72,小时,Cullen,征：,脐周,左侧门高压,，脾静脉血栓形成,临床表现（三）腹膜炎：,6,临床表现（四）,全身炎症反应综合症（,SIRS,）,（,systemic inflammatory response syndrome）,心动过速和低血压：,血管舒张，心搏增加,肺不张，胸腔积液，,ARDS：,多在左侧,肾功能衰竭：,肾灌注不足或急性小管坏死,神志不清等神经系症状：,脑缺血,DIC：,MODS：,（急性期并发症）,临床表现（四）全身炎症反应综合症（SIRS）（systemi,7,晚期并发症,假性囊肿：有囊壁,，多在发病4周后,胰腺脓肿：,多在发病4周后，有感染征象,瘘管：,胰管和胃肠道,血管并发症：,动脉瘤和肠系膜静脉栓塞,晚期并发症,8,实验室检查,血清胰腺酶：,金标准,淀粉酶：,总灵敏度为,83%,P-,淀粉酶,为,94%,脂肪酶：,为,92%,。,其他：胰蛋白酶，弹力酶,1,，磷脂酶，泌尿蛋白酶,2,，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。,实验室检查血清胰腺酶：金标准,9,血清标志,物,白细胞的转移和激活释放炎症因子,IL-6：,反应预后,CRP,（,C-,反应蛋白）,72,小时后数值,150mg/L,与急性胰腺炎坏死相关,尿蛋白酶激活肽（,TAP,）,血清标志物白细胞的转移和激活释放炎症因子,10,临床上急性胰腺炎诊断应包括,病因诊断、分级诊断、并发症诊断,例如：,急性胰腺炎(胆源性、重型、,ARDS),诊 断,临床上急性胰腺炎诊断应包括诊 断,11,诊 断,急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,中华医学会消化病分会,诊 断急性胰腺炎,12,诊断病因,常见病因,少见病因,罕见病因,胆石症,胰腺分裂,感染性,(,柯撒奇病毒,(,包括微结石,),腮腺炎病毒,HIV,蛔虫症,),酒精,壶腹周围癌,自身免疫性疾病,胰腺癌,-1,抗胰蛋白酶缺乏症,高脂血症,血管炎,高钙血症,壶腹周围憩室,Oddi,括约肌功能紊乱,药物和毒物,ERCP,、手术,诊断病因常见病因,13,诊断分级,急性胰腺炎临床分级诊断,：,如仅临床用，可应用,Ransons,标准,或,CT,分级,临床科研用，须同时满足,APACHE-,积分,和,CT,分级,中华医学会消化病分会,诊断分级急性胰腺炎临,14,诊断分级,轻症急性胰腺炎,(,mild acute pancreatitis,MAP),具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好,Ranson,评分 3，,或,APACHE-,评分 55岁,白细胞16*10,9,/L,血糖11.2,mmol/L,乳酸脱氢酶,350,IU/L,谷草转氨酶,250IU/L,重症,6,项,入院48小时:,血细胞比容10%,血尿素氮上升1.785,mmol/L,血钙2,mmol/L,氧分压4,mol/L,失液量6,L,Ranson标准 入院时:入院48小时:,16,胰腺坏死的,CT,分级,A,级：正常胰腺（,0,分）,B,级：胰腺实质改变（,1,分）,C,级：胰腺实质及周围的炎症改变（,2,分）,D,级：胰腺外的炎症改变（,3,分）,胰腺周围一处积液、蜂窝织炎,E,级：广泛的胰腺外积液或脓肿（,4,分）,多于,2,处的胰周积液或脓肿,A-C,级轻度；,D-E,级重度,胰腺坏死的CT分级A级：正常胰腺（0分）,17,CECT,的建议,首次,CECT,扫描,（,contrast-enhance CT,）,严重急性胰腺炎传统治疗,72,小时内无迅速改善,初始治疗有进步,以后有急剧变化,或并发症出现。,CECT,再扫描,初次,CT,显示,A-C,级,临床怀疑并发症发生时,初次,CT,显示,D-E,级,间隔,7-10,天,临床状态恶化或无进步时,CECT的建议首次CECT扫描（contrast-e,18,急性出血坏死性胰腺炎课件,19,治 疗,足够和迅速的液体补充,是防止急性胰腺炎并发症的关键。,H,2,-受体拮抗剂或质子泵抑制剂,能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。,止痛剂,*,鼻胃管,不必常规使用。,治 疗足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发,20,特异治疗,抗蛋白酶,加贝脂,可以预防,ERCP,手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降）。,抗分泌剂,生长抑素和,octreotide,治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。,血管活性物质：前列腺素,E1、,丹参、抗血小板活化因子,Lexipafant,特异治疗抗蛋白酶,21,抗生素预防,很重要,感染性,并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。,确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。,抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障：,喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林,抗生素预防很重要,22,营养支持,早期肠内营养支持：,第,3,，,4,天，插入,鼻,-,空肠管,，半要素饮食,浓度为,4.184J/ML,。,静脉内营养补充：,TPN,饮食恢复：,无明确标准,胃肠功能恢复可给饮食,营养支持早期肠内营养支持：,23,中 药,柴胡承气汤大承气汤加减：,枳实,10g,柴胡,10g,黄芩,10g,厚朴,10g,白芍,10g,玄明粉,冲,10g,生大黄,后下,10g,(50ml,水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）,150ml bid 57,天,中 药柴胡承气汤大承气汤加减：,24,急性胆源性胰腺炎的处理方法,早期内镜治疗,：,ERCP,取石或乳头切开,，,疏通胆道,胆囊切除术：,并发症和死亡率高，入院后第一个,48,小时内不应手术,急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗：,25,手术治疗指征,非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，24小时内出现,MODS，,及时引流,有感染者，正规非手术治疗24小时无好转；非正规改为正规非手术治疗24小时无好转；病情持续恶化,手术治疗指征非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命,26,