危重症病人病情观察与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症病人的病情观察与护理,重症医学科,危重症病人的病情观察与护理,1,危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。,无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：,病情重、身体虚弱。,病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。,多有不同程度的意识障碍。,一般都是卧床病人。,一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。,多有食欲不振或不能进食。,危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型,2,病情观察目的,为疾病的诊断和护理提供依据,判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数,及时发现危重症或者并发症,防治危重症者病情恶化,病情观察目的为疾病的诊断和护理提供依据,3,病情观察的内容,一、一般情况的观察,二、特殊系统的观察,病情观察的内容一、一般情况的观察,4,一、一般情况的观察,1.,发育与体型,2.,饮食与营养,3.,面容与表情,4.,体位,5.,姿势与步态,6.,皮肤与黏膜,7.,呕吐物,8.,排泄物,一、一般情况的观察1.发育与体型,5,二、特殊系统的观察,二、特殊系统的观察,6,1,、神经系统的观察,1,）,意识状态的观察,根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,意识障碍可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、深昏迷）,瞳孔的观察，正常瞳孔,2-5mm,，可分为：,瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔不等大及对光反射迟钝或消失等。,1、神经系统的观察1）意识状态的观察,7,2,、循环系统的观察,1,）,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。窦性心率,60,次,/,分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。,8,循环系统的观察（,2,）,2,）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,循环系统的观察（2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规,9,循环系统的观察（,3,）,3,）,脉搏：,A.,节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,”,不,”,字,”,：,心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等,。常见于心房纤颤的病人。,循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常,10,循环系统的观察（,4,）,3,）,脉搏：,B.,强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常,11,循环系统的观察（,5,）,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏,30,秒乘以,2,。,若发现病人脉搏短绌，应由,2,名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时,1,分钟，记录方式为心率,/,脉率，如,110/82,次,/,分钟。,循环系统的观察（5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、,12,循环系统的观察（,6,）,4,）,血压,正常成人安静状态下收缩压,90-140mmHg,，舒张压,60-90mmHg,，脉压差,30-40mmHg.,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢,上肢,20,40,mmHg,。,循环系统的观察（6）4）血压,13,循环系统的观察（,7,）,5),中心静脉压,/CVP (Central Venous Press,）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。,正常值为：,5,12H,2,O,。,循环系统的观察（7）5)中心静脉压/CVP (,14,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。,危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。,快速补液、补血时入量及速度调节。,有利于鉴别低心排综合征的病因。,中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。,15,CVP,意义,正常值及临床意义：,CVP,正常值,5,12cmH,2,0,。,（,1,）,CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,CVP 意义正常值及临床意义：,16,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP与BP变化的关系及处理,17,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率,16-18,次,/,分，节律规则。,1,）频率异常,呼吸过快：,24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等，,T,升高,1,0,C,，呼吸频率增加,3-4,次,/,分，心率增加,10,次,/,分。,呼吸过缓：,12,次,/,分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规,18,呼吸系统的观察（,2,）,2,）,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸系统的观察（2）2）深度异常,19,呼吸系统的观察（,3,）,3,）,节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及,巴比妥类药物中毒等。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,呼吸系统的观察（3）3）节律异常,20,呼吸系统的观察（,4,）,4,）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸系统的观察（4）4）声音异常,21,呼吸系统的观察（,5,）,5,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,呼吸系统的观察（5）5）呼吸困难,22,4,、,体温的观察,1,）体温过高,发热程度的判断,低热,37.5,38,0,C,中等热,38.1,39,0,C,高热,39.1,41,0,C,超高热,41,0,C,以上,及时行降温处理。,4、体温的观察1）体温过高,23,体温的观察（,2,）,2,）,体温过低,分期,轻度,32,35,0,C,中度,30,32,0,C,重度,30,0,C,以下,致死温度：,23,25,0,C,马上行保暖处理及环境升温。,体温的观察（2）2）体温过低,24,5,、泌尿系统监测,1,）,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml,，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常,25,泌尿系统监测（,2,）,2,）常见的尿色异常,血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常,26,泌尿系统监测（,3,）,3,）,气味,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4,）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，,PH,为,4.5-7.5,。,5,）尿比重,正常成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在,1.010,左右，提示肾功能严重障碍。,泌尿系统监测（3）3）气味,27,泌尿系统监测（,4,）,6,）,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常,28,6,、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,胃出血：,使潜血阳性出血量为,510ml/d,黑便：出血量为,50100ml/d,呕血：出血量为,250300ml,以上,头晕、心悸、乏力、口渴：,400500ml,周围循环衰竭：,1000ml,6、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,29,大便观察,柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,大便观察柏油样便提示消化道出血,30,危重症患者护理,一、一般护理,各管道的护理,口腔护理,预防褥疮,心理护理,危重症患者护理一、一般护理,31,各管道的护理,气管插管及呼吸机,胃管护理,导尿管护理,胸腔引流管护理,其他管道的护理,各管道的护理气管插管及呼吸机,32,气管插管及呼吸机,每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,气管插管及呼吸机每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道,33,气道压力报警,气道高压报警,呼吸道分泌物过多,病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当,管道受压打折,患者躁动,气道内粘膜脱落,气道压力报警气道高压报警,34,气道低压报警,气囊漏气，充气不足，破裂,呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密,气源不足,对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全,气道低压报警,35,胃管护理,定时更换，做好记录,喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作,判断方法：,1,、打气听“气过水声”,2,、回抽胃液,3,、看有无气泡,胃管护理定时更换，做好记录,36,肠内营养并发症处理,误吸,最严重的并发症,昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注,隐性误吸,肠内营养并发症处理误吸最严重的并发症,37,半卧位，床头倾斜,30-40,经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过,150-200ml,，停止或减慢速度,可考虑行空肠营养,促进胃肠动力,半卧位，床头倾斜30-40,38,导尿管护理,定时更换，做好记录,每日膀胱冲洗，防止感染,拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复,导尿管护理 定时更换，做好记录,39,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置,在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担,胸腔引流管应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；,40,口腔护理,注意口腔卫生,做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,口腔护理注意口腔卫生,41,预防褥疮：,为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。,长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。,病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高,30,度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮,;,预防褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶,42,感谢聆听,感谢聆听,43,