特殊人群合理用药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,社区药学专业人员培训,特殊人群合理用药,老年人生理特点,定义：,1982.7.268.6,维也纳会议,:,60,岁,WHO,：,欧美,65,岁，亚太地区,60,岁,老年人生理特点,各年龄组划分标准中国：,024岁 生长发育期,2544岁 成年期,4559岁 老年前期,6089岁 老年期,90岁 长寿期,100岁 百岁老人,各年龄组划分标准 WHO：,1844岁 青年人,4559岁 中年人,6074岁 年轻老年人,(准老年人,7589岁 老年人,90岁 长寿老人,表,1,身体组分与功能的变化,观察指标,从,20,岁,80,岁的变化,(%),体脂,/,总体重,+35,血浆容量,-8,血浆白蛋白,-10,血浆球蛋白,-10,总液体,-17,细胞外液,-40,传导速度,-20,心脏指数,-40,肾小球滤过率,-50,肺活量,-25,心输出量,-30-40,内脏和肾血流量,-40,老年人生理特点,神经系统,脑组织2025%，脑血流量、脑代谢、酶活性，脑细胞1%/年,心血管系统,心收缩力、心输出量3040%1%/年、收缩压,呼吸系统,肺活量、余气量、氧分压,消化系统,胃pH，胃主细胞、壁细胞、副细胞 50%，胃血流量 20%，肝血流量 0.30.15%/年、P450酶,泌尿系统,肾50g，肾血流量 50%，肾小管分泌和重吸收 50%,内分泌系统,受体数量、敏感性,免疫功能,胸腺激素、球蛋白,老年人药动学,吸收,老年人消化道粘膜和肌肉萎缩，胃肠蠕动减慢。,胃肠道血流减少。,胃肠道吸收外表和有吸收功能的细胞减少。,胃壁细胞功能减少主动转运维生素B1、B6、Vc、铁、钙。,胃酸分泌减少或联合使用抗酸剂。,老年人药动学,分布,老年人体液总量逐渐减少，体内脂肪逐渐增加，药物在脂肪组织中蓄积，使药物作用持久加强。,服用脂溶性药物时，给药时间应延长。,头孢呋辛酯、伊曲康唑、红霉素,水溶性药物易集中于中央室，使分布容积减少，导致血药浓度增高，宜减少剂量。,-,内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类,老年人药动学,分布,老年人血浆蛋白减少。,老年人感染性疾病患者常合并营养不良，更易发生低蛋白血症。,使用血浆蛋白结合率高的药物时，由于游离药物浓度增加，药物作用增强，甚至出现毒性反响。,磺胺类、头孢曲松、普萘洛尔、华法林、双香豆素、格列美脲、格列齐特、苯妥英钠、MTX、丙咪嗪、地西泮、两性霉素B,老年人药动学,代谢,老年人肝脏结构和功能衰退，肝微粒体药物氧化酶合成减少、活性降低，引起药物代谢减少，去除缓慢，半衰期延长，毒副作用增加。,老年人尤其有明确肝功能损害者，应防止使用主要经肝脏代谢的药物,红霉素酯化物、四环素类、酮康唑、抗结核药,对于同时经肾脏排泄、肝脏代谢的药物应慎用并减量。,头孢哌酮、头孢曲松、甲硝唑、苯唑西林,老年人药动学,排泄,老年人由于肾单位减少，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管分泌和重吸收功能减退，药物在体内蓄积。,老年人尤其有明确肾功能损害者，应防止使用对肾脏有毒性的药物。,四环素类、多粘菌素、强效利尿剂,慎用主要经肾脏排泄的药物。,氨基苷类、万古霉素、两性霉素B、氟胞嘧啶、地高辛,根据肾功能情况调整给药剂量和给药时间。,依据TDM制定个体化给药方案,表,1,老化对药物代谢的影响,使代谢降低,对代谢没有影响,布洛芬,扑热息痛,哌替啶,吗啡,萘普生,阿普唑仑,乙醇,氯氮卓,奥沙西泮,地西泮,替马西泮,氨氯地平,地尔硫卓,拉贝洛尔,硝苯地平,利多卡因,异烟肼,维拉帕米,红霉素,左旋多巴,华法林,表,2,老年人经肾排泄减少的药物,抗生素,阿米卡星,庆大霉素,链霉素,妥布霉素,心血管病药物,卡托普利,依拉普利,赖诺普利,地高辛,利尿剂,呋塞米,氢氯噻嗪,氨苯喋啶,其他,金刚烷胺,西咪替丁,氯磺丙脲,老年人药效学,对中枢神经系统药物敏感性升高。,镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药(吗啡、哌替啶、氯丙嗪、利血平),对心血管系统药物反响性。,洋地黄、肾上腺素、阿托品、受体阻滞剂、华法林70岁30%用量,对糖皮质激素、降糖药物的反响。,药物相互作用：40%处于危险，其中27%严重，如地高辛,老年人常见,ADR,常见,ADR,：,抗菌药物,抗高血压药物,解热镇痛药,肾上腺皮质激素,抗帕金森病药、抗精神病药、地高辛等,老年人合理用药,伴发疾病：哮喘高血压、冠心病、心肌堵塞、溃疡、糖尿病；腹痛重症肌无力。,合并用药：慢性病，避孕药、西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类茶碱；巴比妥类茶碱。,药物不良反响、过敏史。,适应症、禁忌症。,疗程：病种、病情、治疗反响、治疗目标。,妊娠期母体药动学,吸收,妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，使口服药物吸收也减慢，达峰时间延迟，生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药物吸收的原因。,分布,妊娠期孕妇血浆容积增加约3550%，血浆增加(约50%)多于红细胞增加(约25%)，故血液稀释。体液总量平均增加8L，细胞外液增加约1.5L，故妊娠期药物分布容积明显增加。如果没有其他药代动力学变化补偿，那么药物需要量应高于非孕妇女。,妊娠期母体药动学,与蛋白结合,妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快，但因血容积增加，使血浆清蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。同时，妊娠期很多蛋白结合部位被与妊娠有关的激素占据，蛋白结合能力进一步下降，使药物游离局部增多，孕妇用药效力增高。,代谢,妊娠时肝血流量改变不大，但肝微粒体酶活性有所增加。这与妊娠时孕激素浓度升高，导致肝微粒体酶活性增加有关。,排泄,妊娠期肾血流量增加25%50%，肾小球滤过率增加50%，多种药物的消除率加快，尤其是主要经肾排出的药物。,胎儿的药代动力学特点,吸收,胎盘转运,是药物的主要吸收方式，药物由脐静脉肝胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。,羊膜转运,药物于羊水中，由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/101/20，游离型药物比例增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收妊娠第12周后，后者形成药物的羊水肠道循环。,胎儿的药代动力学特点,分布,血循环量对胎儿体内药物分布影响大，肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有60%80%脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物浓度高形成胎儿的肝脏首关效应；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。,代谢,肝脏代谢,但与成年人相比，其代谢能力低仅为成年人肝脏药物代谢酶水平30%50%巴比妥、VitB和VitC。,肝外代谢,胎儿的肾上腺比成年人大，且具有很高的细胞色素P450酶活性，对甾体激素类药物的生物转化起极为重要的作用苯妥英钠。,胎儿的药代动力学特点,排泄,妊娠1114周，肾脏具有排泄功能。但因肾小球滤过率低，药物及其降解产物排泄缓慢，药物被排泄到羊膜腔后，可被胎儿吞咽形成“羊水肠道循环。经代谢形成极性和水溶性的代谢物，较难通过胎盘屏障向母体转运沙利度胺悲剧。,药物对胎儿的不良影响,致畸高度敏感期,受精后38周，停经510周,神经组织于1525日,心脏于2040日,肢体于2446日,眼畸形在2439日,外生殖器在3655日,由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。,药物对胎儿的危险性等级分类表,A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药多种维生素。,B 在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几种常用的药物属于此种青霉素类。,C 对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物属于此类。,D 已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊卡马西平和苯妥英钠。,X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处维甲酸。,孕妇合理用药,用药必须有明确的指征，防止不必要的用药，因为没有一种药物对胎儿的发育是绝对平安的。,只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。,假设病情甚轻容许推迟治疗者，那么尽量推迟到妊娠中，晚期在治疗。,新药、老药同样有效时，应选用老药。新药多未经药物对胎儿及新生儿影响的充分验证，故对新药的使用更须谨慎。,孕妇用药可参照美国食品和药品管理局拟订的“药物在妊娠期应用分类系统,在不影响治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小的药物。,哺乳期合理用药原那么,选药慎重、权衡利弊。,适时哺乳，防止蓄积。,哺乳期妇女用药时间可选择在哺乳刚结束时，与下次哺乳相隔4小时。根据药物的半衰期来调整用药与哺乳间隔时间，尽量避开药物顶峰期。,非用不可，选好替代(ADR小)。,代替不行，人工哺育。,假设哺乳期妇女必须用药，而药物对有害或不能证实是否无害时，可暂停哺乳。,孕产妇常用药物,抗生素：青霉素、头孢菌素、大环内酯类、氨基苷类、四环素、氯霉素,地西泮、水合氯醛,镇痛药：吗啡、哌替啶、可待因,止吐药：甲氧氯普胺、维生素,B6,、氯丙嗪、,沙利度胺,激素类：雌激素、孕激素、雄激素、甲状腺素、他巴唑、丙基硫氧嘧啶,乙醇,小儿药动学,吸收,新生儿、婴幼儿胃酸分泌较少，2-3岁时到达成人水平。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小,胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人低，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。,经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体外表积大，药物较成人更易透皮吸收，例如长期外用肾上腺皮质激素软膏，甚至可以抑制肾上腺皮质。,由于小儿相对体外表积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热镇痛药阿司匹林等不适于小儿应用。,小儿药动学,分布,影响分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。,婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高。,婴幼儿体液与细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内浓度较高。,婴幼儿药物-蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增高，可能引起毒性反响 水杨酸类、磺胺类、安定。,儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，通透性高。一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害全麻药、镇静催眠药、吗啡。,阿司匹林、维生素K、磺胺类药物可从蛋白结合位点上将胆红素置换，使游离胆红素增加，较易引起新生儿高胆红素血症，假设透过血脑屏障，那么可引起核黄疸。故一周内新生儿禁用。,小儿药动学,代谢,新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积，如地西泮、异戊巴比妥、苯巴比妥葡萄糖醛酸转移酶。,新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用维生素K，一般不超过3天，否那么易引起高胆红素血症。,小儿药动学,排泄,儿童，尤其是新生儿肾血流量低，滤过率仅为成人的20-40%，出生3-5个月后才可到达成人水平；肾小管分泌及重吸收差，需7个月才到达成人水平；此外，肾小管泌酸能力低，尿pH高，影响碱性药物排泄。鉴于这一生理特点，可能导致肾排泄药物如地高辛、氨基苷类、青霉素G消除减慢，易致蓄积中毒。,小儿药效学,中枢神经系统,小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反响多较之成人敏感。,智力发育障碍,长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育缓慢或障碍。,毒性反响,新生儿血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反响。抗组胺药、阿托品、氨茶碱昏迷、惊厥；氨基苷类第八对脑神经损害；四环素、维生素A颅内压增高、囟门隆起等。,小儿药效学,水盐代谢,水、电解质平衡,新生儿、婴幼儿对泻药、利尿药特别敏感，易导致脱水，因而对某些药物耐受性差。,钙盐代谢,小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。苯妥英钠影响其吸收；皮质激素影响其吸收同时影响骨质钙盐代谢；四环素能与钙盐形成络合物，沉积于牙齿、骨骼中，造成牙齿黄染，生长发育受抑制。,小儿药效学,遗传性疾病,葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏,多在小儿期间首次用药时才发现。磺