TORCH感染与新生儿脑损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,TORCH,感染与新生儿脑损伤,TORCH,评价,母亲是否,TORCH,感染,?,母亲感染,TOHCH,后有无表现,?,母亲孕期是否,TORCH,感染？,何种病原体感染？,TORCH(,孕期病毒感染,),对胎儿影响与否？,TORCH,病原体感染,是性质截然不同的病原体,造成的出生缺陷不一样,造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样,处理的方法不一样,孕期病毒感染,孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。,多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。,病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。,孕期病毒感染,再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。,孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。,早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。,孕期病毒感染对胎儿影响,为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其局限性、预防和治疗的措施。,制订预防及治疗方案应权衡社会的费用,/,效益比，考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。,影响胎儿的主要病原体,风疹病毒,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,细小病毒,B19,弓形虫,其他：乙肝、梅毒等,风疹病毒,母亲感染：,潜伏期,2-3,周，感染后症状比较轻,皮疹：面部开始，向四肢蔓延,发热及耳后淋巴结肿大,育龄妇女,75-85%,已经感染，产生终生免疫,风疹病毒,胎儿感染：,有发生先天风疹综合征的危险,先天风疹综合征的发生率：孕,4,周内,50%,；,5-8,周,22%,；,9-12,周,10%,；,20,周,6%,孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降,先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍,风疹病毒,母亲诊断：,自然感染或免疫接种后，特异性的,IgG,抗体终身存在,重复试验抗体增加,4,倍，提示急性感染，未检出,IgM,不能排除感染,胎儿诊断：,孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水,PCR,，,但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）,风疹病毒,孕前处理：接种疫苗,产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况,临产、分娩：无特殊处理,自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染,巨细胞病毒,母亲感染：,症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大,病程温和，通常无症状,原发感染后数月或数年仍会有病毒排出,病毒再活动及再感染较常见,50%,妇女易感，,2%,孕期感染，隐性感染比较普遍,巨细胞病毒,胎儿的传播率及后遗症：,孕期母亲感染率,1-4%,母亲原发感染后胎儿传染率,40%,新生儿有感染症状的发生率,10-15%,有症状新生儿的后遗症发生率,90%,新生儿无感染症状的发生率,85-90%,无症状新生儿的后遗症发生率,15%,巨细胞病毒,胎儿感染：,经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播,妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小,围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关,巨细胞病毒,母亲的诊断：,抗体滴度明显升高提示原发感染,原发感染后,IgM,会持续存在,4-8,个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年,胎儿诊断：,血清学转换,6,周,/,孕,20,周以后抽羊水做病毒,DNA,的测定,做超声检查胎儿是否有脑积水,巨细胞病毒,孕前处理：高危妇女咨询,产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查,治疗：免疫球蛋白？,临产、分娩的处理：控制感染,/C-S,？,单纯疱疹病毒,母亲感染：,HSV-1,感染口腔，,HSV-2,感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉,原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒,若已产生抗体，再发病时症状较轻,单纯疱疹病毒,胎儿感染：,经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重,阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为,40%,，再发感染的传播率为,1-2%,感染后新生儿的死亡率为,50%,无症状者也可以传播病毒,单纯疱疹病毒,母亲的诊断：,孕晚期急性感染，可行,HSV,培养，以证实有无生殖道病毒的存在,血清学检查临床应用意义不大,在分娩早期就要对活动病变进行评估,单纯疱疹病毒,胎儿诊断：无合适方法,孕前处理：无合适方法,产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗,临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早破时行剖宫产,细小病毒,B19,母亲感染：,面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎和关节炎，,50-75%,育龄妇女已免疫,潜伏期,4-14,天,接触后,6-8,天出现病毒血症，持续,4-7,天,病毒血症,8,天后出疹,皮疹出现后，病人不再具有传染性,细小病毒,B19,胎儿感染：,母亲病毒血症时,1/3,传播给胎儿,无特别的致畸作用,可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰）,孕,20,周以后流产率为,7%,细小病毒,B19,母亲诊断：,细小病毒,B19,特异性抗体,IgG,，,IgM,胎儿诊断：,PCR,测定羊水，脐血测病毒,DNA,孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现,细小病毒,B19,产前处理：,治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血,临产、分娩处理：无特殊,TORCH,筛查建议,免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。,IgM,不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。,胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性,IgM,的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。,PCR,测定微生物的,DNA,序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。,由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。,何时进行筛查？,妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。,病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行检查。,应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。,有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保护胎儿免受侵害的方法。,TORCH,再评价,为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一样,?,人种不同,?,流行与散发的不同,?,TORCH,检查其实只是一种筛查,不能仅靠它就作出临床处理的决定,如果要开展一定要有确诊的方法,.,既然是筛查就要考虑其,Cost-effect,现在多数机构已经不再将其列为常规检查的项目,.,对有症状的新生儿进行检查有意义,.,围生期感染与新生儿脑损害密切相关：,1995,年,Eastman,首次提出胎盘感染及炎性反应与儿童早期神经发育异常密切相关。,PVL,IVH,脑积水,脑瘫,感染途径：,胎盘,胎膜上行,分娩中垂直传播,病原学,病毒如,TORCH,细菌如链球菌、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌等,真菌如念珠菌、曲霉菌等,原虫如弓形虫,支原体如解脲支原体等,螺旋体如梅毒,病因,感染导致脑损害的可能原因：,胎儿炎性反应综合症,胎儿,/,新生儿败血症,母亲炎性反应,可能机制,炎性细胞因子释放,少突触胶质细胞的损害,对缺氧缺血性损害的易感性,高凝状态与血栓形成,炎性反应,炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损伤的一种宿主防御机制。,早产儿脑对各种损害的易感性：,炎性反应对脑灌注的影响：,血脑屏障通透性改变导致脑损害：,激活脑细胞凋亡途径：,氧化损伤：,预后,远期可以遗留多种后遗症如白质损伤、脑室旁白质软化、颅内出血、脑积水、脑瘫、癫痫、听力及视力障碍等。,超过,70-80%,极低出生体重儿、早产的原因中与宫内感染有关，有些出生史感染症状不明显，但后期会逐渐出现多种后遗症。,新生儿脑损伤的预测及临床干预：,监测炎性因子：,糖皮质激素如地塞米松的应用：,rhEPO,的应用：,钙离子阻滞剂：,别嘌呤醇、,Vc,、,VE,、压低温、苯巴比妥、神经营养因子、干细胞治疗等,抗生素及抗病毒药物的应用,产期怀疑宫内感染、,PROM,应用抗生素预防早产及脓毒症的发生？,产前应用抗生素应权衡利弊，有罹患脑病如脑瘫的危险，无,PROM,的自发性早产（占早产,60%,）不建议预防抗生素及抗病毒药物。,病毒阻断治疗？乙肝、艾滋病等。,