腹腔镜下脾切除术讲义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜下脾切除术,前 言,脾脏由于血供丰富，位置较深，解剖关系复杂，腹腔镜下脾脏手术要求清晰解剖和止血彻底，因而难度较大；,1991,年由,Delaitre等完成首例腹腔镜下脾切除术，此后在世界各国陆续开展,；,1994,年国内仇明、胡三元等相继开展腹腔镜脾切除术；,经过20余年的发展，目前腹腔镜脾切除术在国内很多医院成功开展，由于腹腔镜下脾切除术微创、生理功能干扰小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间断案，深受患者的欢迎；,我院开展情况,2011年开始理论准备和立项,2012年5月开展第一例ITP患者腹腔镜肝血管瘤切除术,2012年7月开展第一例腹腔镜脾囊肿去顶术,截止2015年2月共完成腹腔镜脾切除术9例,临床资料,我院于2012年5月2015年1月间共完成腹腔镜下脾脏手术9例，其中男6例，女3例；年龄最小21岁，最大63岁；住院813天。,所有病例术前均经B超、CT及MRI检查确诊。,行脾切除术8例，脾囊肿去顶术1例，特发性血小板减少性紫癜1例，地中海贫血1例，外伤性脾破裂3例，脾囊肿1例，脾海绵状血管瘤2例，炎性假瘤1例。,病例的选择,（1）,病灶位于按,Couinaud,分段之肝脏,、IV、V、VI,段；,（2）,血管瘤直径大于,8cm,或直径介于,58cm,并伴有上腹症状；肝内胆管结石并局灶性肝硬化；,（3）,术前肝功能,Child-Pugh,分级为A级;,（4）,无明显严重心、肺、肾等重要脏器功能异常；,（5）,无上腹手术史或术中探查上腹无严重粘连。,手术设备,操作器械,操作器械,操作器械,操作器械,操作器械,操作器械,手术方法,病人仰卧位左季肋区垫高 CO2 气腹压力低于1.7kPa,于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下(根据脾脏大小Trocar 位置可改变)分别穿刺10mm、5mm、5mm、10mmTrocar,由脐部Trocar 置入30腹腔镜。,体位,定位,手术方法,手术由脾下极开始,显露脾结肠韧带、脾肾韧带、,脾胃韧带、脾膈韧带，依次游离切断，其中游离脾胃韧带时应上可吸收夹夹闭胃短动静脉后切断。,脾脏周围韧带游离完毕后,解剖出脾动、静脉各分支,分别上可吸收夹夹闭后切断或使用一次性切割缝合器切断,将切除的脾脏放入标本袋,并拖至脐孔戳孔,扩大戳孔至23cm,袋内碎脾后取出,术中情况,结果,8例病例手术均获成功，1例因术中不可控出血辅助小切口完成手术；,手术时间70180min，术中出血30200ml，外伤性脾破裂患者均予以输血；,术后常规给予吸氧、抗炎、止血、营养支持、补液等治疗。未出现胰漏、出血等严重并发症，2例出现胸腔积液保守治愈；,患者住院时间813d，无死亡病例，均治愈出院。,病案分享,患者，男，,60,岁，47岁。因“体检发现胆囊结石、脾脏占位1周”入院。查体无特殊；门诊B超提示：胆囊结石，脾门处实质均质包块；入院诊断：1.脾占位 2.慢性胆囊炎 胆囊结石。,影像学检查,影像学检查,手术操作视频,手术标本,手术切口,手术适应症,（1）,血液疾病（包括ITP和溶血性贫血）；,（2）,继发性脾功能亢进,（3）,脾肿瘤（包括血管瘤、囊肿及恶性肿瘤）；,（4）,外伤性脾破裂,（5）,脾动脉瘤,术中操作要点,（1）,选择适当的操作孔位置；,（2）,术中有效控制出血；,（3）,术中操作勿追求较短手术时间，应仔细、耐心操作，循序渐进；,（4）,术中分离脾周韧带及脾门血管时，紧靠脾脏，避免副损伤；,（5）,显露脾周围韧带时，用无损伤抓钳抓持小纱布或用扇形牵开器挑起脾脏，以免撕裂脾被膜。,术后注意事项,密切监测血常规及凝血机制的变化，及时应用抗血小板凝集治疗；,定期复查胸、腹部B超，及时发现脾窝、胸、腹腔积液，并穿刺抽液或重新置管引流。,脾脏质脆，血运异常丰富,切除时极易出血,而术中控制又不容易;,腹腔镜脾切除术中,脾上极暴露困难,操作难度较大;,脾脏邻近胃、胰腺、结肠，术中存在一定副损伤风险,腹腔镜下肝切除术的难点,出血的控制是LS成败的关键！,出血的原因,技术和经验,腔镜下血管处理不当,操作不当，导致脾脏、脾周韧带及其血管出血,其它：Trocar 选位、暴露、助手等,外伤性脾破裂,对于外伤性脾破裂患者脾脏裂口出血,腹腔镜肝切除的个人心得,在处理病理性脾脏时，往往脾动静脉均有不同程度的增生、曲张，应采用二级脾蒂游离法，脾门主要血管可应用Endo-GIA分离切断；,及时止血，对于因操作不当导致脾脏破裂出血或血管出血，可应用纱布压迫止血，从而达到出血减少甚至停止出血的效果，同时及时清理，始终保持术野清晰；,对于脾破裂患者，首先游离切断脾动脉；,在脾胃、脾膈韧带粘连紧密，脾上极处理困难时，不可过于追求脾上极彻底游离，可在离断脾蒂后再行离断。,如何减少出血？,腹腔镜肝切除术以其创伤小出血少恢复快并发症相对较少而备受患者的亲睐,随着经验的不断积累,手术技巧的不断提高,新型器械的不断出现,腹腔镜技术在肝脏外科的应用必将日渐广泛,展 望,谢谢！,