结直肠癌诊疗识指南概要课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-25,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-25,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Reference,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-25,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-4-25,#,2012 ESMO,结直肠癌诊疗共识指南概要,结,直肠癌肝转移部分,2012 ESMO结直肠癌诊疗共识指南概要结直肠癌肝转移部,1,2012,年,10,月,Annals of Oncology,2012年10月 Annals of Oncology,2,欧洲肿瘤内科学会简介,欧洲肿瘤内科学会（,European Society for Medical Oncology,，,ESMO,）是欧洲领先的专业组织，致力于推进肿瘤医学专业，以多学科的方法来促进癌症的治疗和护理。,作为一个非盈利组织，自,1975,年成立以来，,EMSO,一直以推动癌症护理和治疗为使命。,欧洲肿瘤内科学会简介欧洲肿瘤内科学会（European So,3,ESMO,指南：证据和推荐,证据级别,I,至少一个设计良好（偏倚可能性小）的大型,RCT,或涉及多个同质高质量,RCT,的,Meta,分析,II,RCT,规模较小、可能具有偏倚的大型,RCT,（试验设计较差）、该类试验的,meta,分析或基于有明确异质性,RCT,的,meta,分析,III,前瞻性队列研究,IV,回顾性队列研究或病例对照研究,V,未设对照的研究、病例报告或专家观点,推荐等级（,GRADE,评价体系）,A,有力证据证明有效且伴临床获益，,强烈推荐,B,有力或中等证据有效，但临床获益有限，,一般推荐,C,无充分证据证明有效或临床获益不大于风险或缺点（不良事件、费用等），,选择性推荐,D,中等强度证据证明无效或不良预后，,一般不推荐,E,有力证据证明无效或具有不良预后，,不推荐,NCCN,证据和共识的分类,1,类：推荐基于高水平证据，对干预的适用情况,NCCN,达成统一的共识。,2A,类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况,NCCN,达成统一的共识。,2B,类：推荐基于稍低水平证据，对干预的适用情况,NCCN,有共识（不统一）。,3,类：推荐基于任何级别证据，对干预的适用情况,NCCN,有较大分歧。,ESMO指南：证据和推荐证据级别I至少一个设计良好（偏倚可能,4,ESMO 2012 CRC,诊疗共识内容,1,介绍,2,流行病学,3,遗传性结直肠癌的诊断、治疗和咨询,4,结直肠癌预后因素,5,结直肠癌预测因子,6,直肠癌,7,结肠癌,8,可切除性肝和,/,或肺转移,9,晚期患者的一线治疗,10,随访,ESMO 2012 CRC诊疗共识内容1 介绍2 流行病,5,组别,临床表现,治疗目标,组,0,可完全切除,(R0,切除,),的肝和,/,或肺转移,治愈，降低复发风险,组,1,不可,R0,切除的肝和,/,或肺转移，,化疗后可能可切除,最大程度缩小瘤体,组,2,多发性转移，进展迅速,和,/,或有肿瘤相关症状,尽快获得缩小瘤体的临床效果,控制疾病进展,组,3,多发性转移，无法手术切除，,起始无症状，侵袭性疾病少,防止疾病进一步进展,2012,ESMO,共识：一线治疗临床分组,缩小肿瘤为其,首选目标,结直肠癌,表,17,组别临床表现治疗目标组 0可完全切除(R0切除)的肝和/或肺,Reference,直肠癌伴同时性,可切除,转移瘤的治疗,结直肠癌,P22,页,直肠癌伴同时性可切除转移瘤的治疗结直肠癌P22页,7,直肠癌伴同时性,不可切除,转移瘤的治疗,结直肠癌,P23,直肠癌伴同时性不可切除转移瘤的治疗结直肠癌P23,8,同时性转移性,直肠癌,原发肿瘤的处理,肝和,/,或肺转移灶可,R0,切除,(,组,0),转移灶初始可,R0,切除时,，根据,EORTC 40983,的试验结果，则无论,原发灶情况如何均可考虑进行围手术期化疗（术前、术后各,3,个月,FOLFOX,化疗）,，,B,。,原发肿瘤为局部晚期（,T3,，或,N+,）,：应该使用如下治疗模式：先,FOLFOX,进行,3,个月,初始化疗,，并依据疾病分期进行,局部治疗,（或顺序相反），然后手术切除原发病灶（分期或同期手术），术后再给予,3,个月,FOLFOX,的术后化疗,，,B,。,原发肿瘤为早期（,T3N0,）,：可以考虑原发及转移病灶切除后，给予,总计,6,个月,FOLFOX,的术后化疗，如果需要（如,CRM+,等情况），可根据分期进行术后局部治疗,，,B,。,结直肠癌,P23,同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理肝和/或肺转移灶可R0切除,9,同时性转移性,直肠癌,原发肿瘤的处理,化疗后潜在可切除的转移灶,(,组,1),对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案,IV,A,不可切除的转移灶,(,组,2/3),和组,1,未转为可切除的转移灶,治疗目标是姑息治疗，化疗方案的选择也应以此为目的。除非情况紧急，否则应尽量避免对原发瘤进行根除性和毁损性手术。,CRT,或,5X5,放疗也应限制在局部肿瘤无法控制的情况时使用,【V,B,结直肠癌,P23,同时性转移性直肠癌原发肿瘤的处理化疗后潜在可切除的转移灶(组,10,同时性转移性,结肠癌,的治疗流程图,结直肠癌,P29,同时性转移性结肠癌的治疗流程图结直肠癌P29,11,同时性转移性,结肠癌,原发肿瘤的处理,肝和,/,或肺转移灶可,R0,切除,(,组,0),EORTC40983,试验结果显示，不管原发肿瘤情况如何，均应对转移灶初始可,R0,切除的患者进行围手术期化疗（,FOLFOX,化疗，术前和术后各,3,个月）,91 II,B,。,或者可考虑在原发灶和转移灶切除术后给予,6,个月的,FOLFOX,辅助治疗。,尚未发现,FLOFOX,疗效的相关数据。此种情况下使用,FOLFOX,仅有来源于,FOLFOX,在围手术期化疗的潜在价值的间接证据支持,V,C,。,2,个小规模随机试验结果显示,5-FU,辅助化疗无显著获益,化疗后潜在可切除的转移灶,(,组,1),对于那些初始无法切除的转移灶，应选择最积极的诱导治疗方案,IV,A,结直肠癌,P29,同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理肝和/或肺转移灶可R0切除(,12,同时性转移性,结肠癌,原发肿瘤的处理,不可切除的转移灶,(,组,2/3),和组,1,未转为可切除的转移灶,应选择创伤尽可能小的治疗，首选,无创治疗,V,C,。,在原发肿瘤无症状，但有不可切除的全身性病灶患者中，是否应对,原发肿瘤进行预防性切除,仍然存在争议。,与会人员均同意在原发瘤无症状的转移结肠癌患者的,初始治疗应为化疗,V,C,。,有症状的结肠原发肿瘤，局部处理（例如支架植入、造口术）或切除可在开始时进行；但是,直接化疗是更有效,的消除肿瘤相关局部症状的措施,V,C,。,结直肠癌,P30,同时性转移性结肠癌原发肿瘤的处理不可切除的转移灶(组 2/3,13,可切除肝,/,肺,转移瘤的治疗,新辅助化疗,转化化疗,结直肠癌,P31,可切除肝/肺转移瘤的治疗新辅助化疗转化化疗结直肠癌P31,14,可切除肝和,/,或肺转移瘤的治疗,可切除肝转移瘤的治疗,根据目前的标准，初始可切除的患者应接受,围手术期的化疗,。,如果可行，也可以,立即手术,IV,C,。,预后良好，单个小（,2cm,）的肝转移灶的患者可考虑直接手术，,但推荐这类患者在术后进行,6,个月的,FOLFOX,化疗,III,B,。,初始,R0,切除前没有进行术前化疗：,o,应进行,6,个月,FU+,奥沙利铂辅助治疗（专家意见）,V,B,；,o,也可采用,FU,单药治疗，主要用于存在奥沙利铂禁忌症的患者,V,B,。,化疗后完全缓解（,CR,）对肝转移灶的预后是非常重要的，但应该在转移灶消失前进行切除，避免,CR,发生,126,127,。因此应进行影像学的密切随访并进行多学科讨论。,可切除肺转移瘤的治疗,局限性肺转移患者的预后与肝转移患者类似，手术切除后,5,年存活率为,25-35%135,。,尽管尚无围手术期治疗预后的相关前瞻性研究数据，应考虑借鉴可切除性肝转移的治疗方法,IV,B,。,结直肠癌,P31,可切除肝和/或肺转移瘤的治疗 可切除肝转移瘤的治疗结直肠癌,15,晚期疾病的一线治疗：何时进行强化治疗,?,强化治疗,（组,1,）,中度强化治疗（组,2,）,否,否,否,否,否,是,是,是,是,患者能否承受高强度化疗,?,A,化疗后潜在可切除,？,患者是否能够承受大型手术,?,B,出现症状或前兆,?,肿瘤快速进展,?,C,极晚期,/,大块病灶,?,非强化,/,序贯治疗（组,3,）,患者能否耐受高强度化疗,?,是,是,否,图,7,：为确定治疗目标,/,分组的因素分级结构图,晚期疾病的一线治疗：何时进行强化治疗?强化治疗（组 1）中,16,药物选择,结直肠癌,P34,双药化疗：,一线治疗可选用氟尿嘧啶（,5-FU/FA,），伊立替康和奥沙利铂。,5-FU,最好是,24-48h,持续注射，两周一次，或者口服前体药物（如卡培他滨，,UFT,，,S1,）。,三药化疗：,基于目前的数据，意大利的,FOLFOXIRI,方案应该是目前最好的三药联合化疗方案,II,B,。,药物选择结直肠癌P34双药化疗：,17,西妥昔单抗联合,FOLFIRI,或,FOLFOX,以及帕尼单抗联合,FOLFOX,均可增加反应率，,尤其当病灶局限于肝部,时，可以提高,P