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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长期发热的病因诊断,发热的定义,常见病因讨论,长期发热的病因诊断发热的定义,1,定义,不明原因长期发热(fever of unknow norigin,FUO),1961 Petersder和Beeson 首先提出:发热3 周以上,体温(肛温)38.3以上,入院后1 周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。,1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为:发热持续3周以上,体温在38.5以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,定义 不明原因长期发热(fever of unkno,2,发热待查的常见病因,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,二、可致发热的血液病,三、,恶性肿瘤与发热,:,陈年的命题、临床的难题,四、结缔组织病长期发热的诊断,五、,内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法,六、中枢性发热,七、,功能性低热,发热待查的常见病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,3,一、,感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因,感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因,占所有FUO 病例的30%40%。,结核病仍是感染性FUO 的主要原因,其中肺外结核居多。,诊断困难的原因:(1)临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽;(2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,13 个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善,容易据此否定结核病的诊断;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。,一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是FUO,4,感染性心内膜炎,造成诊断困难的原因有:(1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音;(2)除发热外其他临床表现很少;(3)血培养阴性(常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够)。,超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。,感染性心内膜炎,5,真菌感染,在FUO 病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。,真菌感染,6,引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV 感染发病率明显升高。,其他：寄生虫感染,沙门菌病等,引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒,25%患者发热超过,7,二、可致发热的血液病,1,溶血性贫血,溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 以上)、寒战、大汗等。,二、可致发热的血液病1 溶血性贫血,8,2,恶性组织细胞增生症,(,恶组,),该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。,2 恶性组织细胞增生症(恶组),9,3,反应性噬血细胞综合征,该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。,3 反应性噬血细胞综合征,10,4,淋巴瘤,淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。,4 淋巴瘤,11,5,急性非淋巴细胞白血病,M7,型,该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。,5 急性非淋巴细胞白血病M7 型,12,6,出血性疾病,各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。,7,嗜酸粒细胞增多症,良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好。,8,骨髓坏死,无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后不良,6 出血性疾病,13,9,血液病治疗相关性发热,恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。,10,血液病合并感染性发热,很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。,总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。,9 血液病治疗相关性发热,14,三、,恶性肿瘤与发热,:,陈年的命题、临床的难题,肿瘤性疾病占FUO 的15%20%,几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热,但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。,恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。,三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题 肿瘤性,15,感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。,多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素,引起恶性肿瘤感染性FUO 的,危险因素大致分为两个水平,:,低危险性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少 10d、粘膜免疫的破坏、体液或细胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原体:细菌包括G+或G-需氧菌和厌氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、Trichosporon、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。,感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。多因,16,在上述的病原体中,耐药的细菌(肠球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、产ES2BL 的大肠杆菌等)、呼吸道病毒(流感病毒等)和霉菌等被纳入当今世界威胁人类健康的日益出现和再现的病原体 之列,成为恶性肿瘤人群发生感染性FUO的重要病原学因素,使得恶性肿瘤伴发感染的诊断更加复杂化和治疗的难治性。,在上述的病原体中,耐药的细菌(肠球菌、肺炎,17,要求临床医师面对恶性肿瘤FUO 病例时,就感染而言应进行两个方面的工作:(1)加强对细菌、霉菌等高敏感性和高特异性检测的同时,应重视对多种病毒的多水平检测,包括血清学、病毒分离、病毒抗原和分子生物学检测,提高恶性肿瘤FUO 病因诊断和有效治疗的临床水平。(2)从现代免疫学水平对恶性肿瘤病人的免疫功能状态进行系统评价,确定免疫损伤的临床实验的定量指标,为临床筛选高危人群和及时的临床诊断和治疗提供免疫学依据。,要求临床医师面对恶性肿瘤FUO 病例时,就感染而,18,恶性肿瘤本身引起的FUO,引起FUO 常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。,罕见引起FUO的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起FUO 的良性肿瘤。,通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。,恶性肿瘤本身引起的FUO 引起FUO 常见恶性肿瘤有,19,临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38、9,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。,通常恶性肿瘤FUO 无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如Pel Eb2stein 热对淋巴瘤具有诊断价值,但目前已少见。,临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38、9,20,关于肿瘤FUO 诊断,国内外均没有统一的诊断程序。基本的评价程序如下：,全面和详细的病史采集、全面和细致的查体、筛选性实验室检测和胸X 线片检查。其中,血沉 100mm/h 提示结核、恶性肿瘤或胶原血管病;碱性磷酸酶增高见于:淋巴瘤、Hodgkin 病、原发或继发性肝癌、肾细胞癌。进一步评价包括无创性和有创性两个方面。无创性检查包括超声、CT、MRI 和核素扫描。有创性检查包括组织切除活检、细针活检、内镜及其活检或手术探查,而且在手术室或CT 引导下的活检其诊断率明显高于床边活检结果。对于FUO 病人,应常规进行骨髓穿刺或活检,对于发现血液系统恶性肿瘤或骨转移癌具有极高的临床价值。当仅有肝脏酶学增高时,可进行肝活检,对诊断淋巴瘤具有重要的意义。如有淋巴结肿大或皮肤的改变,应行相应的活检。内镜下活检对于诊断气道、胸腔、腹腔脏器肿瘤和转移癌具有重要价值,创伤明显低于手术探查。,关于肿瘤FUO 诊断,国内外均没有统一的诊断程序,21,四、结缔组织病长期发热的诊断,容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(SL E)、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血炎干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。,当结缔组织病患者出现发热时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性:,四、结缔组织病长期发热的诊断 容易出现发热的,22,第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。,第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。,第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。,第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是,23,对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。,对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病,24,五、,内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法,1,下丘脑综合征,下丘脑综合征发热一般为3715 低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温多变,高热时肢体冰冷,而且对一般退热药无效。,必须详细询问病史,联系下丘脑的生理功能,结合有关下丘脑靶腺反馈机制,头颅CT 和磁共振等影像学特征作出诊断,然后才可拟定出病因与对症治疗方案。,五、内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法1 下丘脑综合征,25,2,甲状腺疾病,甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状,3,肾上腺疾病：,常有发热症状者为嗜铬细胞瘤,4,痛风性关节炎,由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织沉积所引起的炎症性的反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发
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