十七-产后出血课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage,(PPH),新乡医学院第三临床医学院妇产科,李玉洁,一、定义（,definition,）,PPH,：,胎儿娩出后,24,小时,内阴道流,血量,500ml,晚期产后出血：,娩后,24,小时,到产后,6,周内,发生的子宫大量出血,二、概述,PPH,是分娩期的严重并发症，造成,孕产妇死亡的主要原因，,在世界上发展中国家大约有,28%,的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年,有,12.5,万名,产妇因此而死亡,据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，,产后出血,造成的孕产妇死亡率为,34.1/10,万，,占我国目前孕产妇死亡的,首位,三、病因（,etiology,）,子宫收缩乏力：,约占,80%,胎盘因素：,占产后出血致死病例的,1/3,1/2,，包括胎盘滞留、粘连、,植入、残留,软产道损伤：,如宫颈,3,、,9,点处；,阴道,5,、,7,点处常见,凝血机制障碍：,见于,DIC,、,血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,切口撕裂,DIC,1,、子宫收缩乏力,全身因素：精神紧张，体质弱或合并全身性疾病,产科因素：产程长，前置胎盘、胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、感染,子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变,药物因素：镇静剂、麻醉剂过多应用,2,、胎盘因素,胎盘滞留,胎盘粘连或胎盘植入,胎盘部分残留,3,、软产道裂伤,常见阴道助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差二产力过强,4,、凝血功能障碍,原发和继发都可以引起产后出血,产科合并症及产科并发症,四、,临床表现及诊断,(,Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估,产后出血,诊断步骤,临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法,容积法,面积法,称重法,测 量 方 法,目测法：,实际出血量,目测量,2,面积法：,10cm,2,10ml,出血量,称重法：,（应用后重,-,应用前重）,1.05=,出血的毫升数,（二）诊断步骤,胎盘娩出,前,出血,胎盘娩出,后,出血,1.,胎盘娩出前出血,胎儿娩出后,立即出血,血鲜红,软产道 裂伤,胎儿娩出后,稍迟出血,血暗红、间歇排出,胎盘部分剥离,应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血,200ml,应手法剥离胎盘,2.,胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘,检查子宫收缩情况,注意有无软产道损伤,了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,（三）临床表现及诊断,子宫收缩乏力,症状：,间歇性阴道流血,体征：,面色苍白、脉搏细弱、血压下降，,宫底高，轮廓不清,诊断：,症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素：,症状：,胎盘娩出前阴道多量流,血,，,多伴有宫缩乏力,。,诊断：,检查娩出的胎盘胎膜,。,（三）临床表现及诊断,软产道裂伤,症状：,胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝,诊断：,检查软产道，会阴裂伤分四度：,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂,度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后,壁黏膜,度：肛门外括约肌已断裂。,度：阴道,直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,（三）临床表现及诊断,凝血功能障碍,症状：,在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，,表现为全身不同部位出血，最多见,子宫大量出血或少量持续不断出血。,血不凝不易止血。,诊断：,病史，实验室检查,五、预测,（,prognosticate,）,病史：,多次流产、前置胎盘、血液病、妊娠期高血压疾病等,查体：,子宫底过高、子宫张力过大,辅助检查：,血小板少，血清一氧化氮（,NO,）、,一氧化氮合酶（,NOS,）,增高,产程情况：,产程延长、手术助产,六、预防,（,prevention,）,产前预防：,做好孕前及孕期的保健工作，,不宜妊娠者及早终止妊娠,积极治疗妊娠合并症,产时预防：,第一产程密切观察产妇情况,第二产程正确掌握侧切适应症及手,术时机，避免,软产道裂伤,正确处理第三产程，准确测量产后,出血量，,应用宫缩剂、按摩乳头,产后预防：,检查胎盘、胎膜、软产道,严密观察产妇生命体征、宫缩和阴,道流血情况，,产后在产房至少观察,2,小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（,Oxytocin,),前列腺素,（,Prostaglandin,),的应用,早吸吮和乳头刺激,1.,不同途径给缩宫素（,Oxytocin,),肌注,Oxytocin,：,当,胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注,Oxytocin,10U,20U,。,静脉推注,Oxytocin,：,用,Oxytocin,10U,在胎儿娩出后静推。,静滴,Oxytocin,：,在胎儿前肩娩出后将,10 U,Oxytocin,加入,10%,葡萄糖溶液,500ml,中静滴。,脐静脉注射,Oxytocin,：,当胎儿娩出断脐后，用,Oxytocin,10 U,加入生理盐水,10,20ml,中，向脐静脉推注。,宫体注射,Oxytocin,：,在胎儿娩出后，,立即经腹壁向子宫体部注射,Oxytocin10U,。,2.,前列腺素,（,Prostaglandin,),的应用,PG,系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。,PGE,：,可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。,PGF,：,除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,PGE,的应用,米索前列醇,（,Misoprostol,）：,是,PGE,1,的类似物，用,400600g,在胎儿娩出后立即口服。,前列腺磺酮,（,Sulprostone,）：,是人工合成的,PGE,2,，用,500g,在胎儿娩出后肌注。,PGE,2,阴道栓剂,七、处理（,management,）,治疗原则：,1.,补充血容量及纠正休克,2.,制止出血,3.,预防感染,治疗方法：,（一）,补充血容量及纠正休克,保持静脉通路,补充新鲜血,补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐,根据中心静脉压进行补液,应用调节血管紧张度的药物：多巴胺,纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：,1.,子宫收缩乏力：,2.,胎盘因素：,3.,软产道损伤：,4.,凝血机制障碍：,剖宫产术中大出血：,1.,子宫收缩乏力,手法按摩子宫,应用,宫缩剂,宫腔填塞纱布,血管结扎术,纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）,介入栓塞,子宫切除,（,1,）手法按摩子宫,（,2,）宫缩剂,不同途径给缩宫素（,Oxytocin,),：,iv,、,ivdrop,、,宫体,im,前列腺素,的应用：肛塞、阴道、口服米索前列醇,宫腔纱布填塞术,（3）,（,4,）血管结扎术,子宫动脉结扎术,子宫动脉上行支结扎术,子宫卵巢动脉吻合支结扎术,髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,（,5,）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以,避免开腹手术创伤,保留再生育,能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，,还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有,微创、迅速、安全、高效和并发症少,等优点是近年来治疗产,后大出血的一种较为理想的新方法。,（,6,）,子宫切除,子宫次全切除,子宫全切除,子宫次切,子宫全切,2.,胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应,导尿,，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。,胎盘剥离不全或粘连应,人工徒手剥离胎盘,胎盘胎膜残留，,清宫,胎盘嵌顿，,麻醉后取出胎盘,胎盘植入，,切除子宫,3.,软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,4.,凝血机制障碍,妊娠早期：,人工流产,妊娠中、晚期：,积极治疗祛除病因,分娩期：,1.,针对病因治疗：,成分输血,2.,补充凝血因子：,输新鲜血,凝血酶原复合物,纤维蛋白原,3.,积极止血：,宫缩剂,介入,子宫切除,5.,剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫,宫缩剂,子宫局部缝扎止血,宫腔填塞纱布,血管结扎,子宫切除,6.,晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：,大量出血时马上刮宫；术,中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎,再清宫。,胎盘附着部位复旧不全：,缩宫抗炎辅以中,药,剖宫产切口裂开：,先保守（宫缩剂、抗素）,血量大应及时介入治疗或子宫切除。,（三）预防感染,原因：,产后出血患者机体抗力低下，,易合并感染,方法：,应用广谱抗生素,