《急性消化道出血》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性消化道出血,急性消化道出血,学 习 目 标,1,简述上消化道出血主要病因,2,说出上消化道出血的诊断要点,3,说出上消化道出血的主要防治措施,4,能对上消化道出血做出完整诊断并正确处理,2024/11/20,2,学 习 目 标1简述上消化道出血主要病因2023/10/6,病 例,男，,45,岁，间歇性乏力，纳差,2,年，呕血黑便,5,天，昏睡不醒,2,天入院，呕出咖啡色液体约,1200ml,，柏油样黑便约,600g,，既往有乙肝病史。查体：,T,：,38.2,，,P 110,次,/,分，,BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率,110,次,/,分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下,4cm,，肝脏未及，腹水征阳性,2024/11/20,3,病 例男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑,临 床 思 路,1.,说出诊断及诊断依据,2.,鉴别诊断,3.,进一步检查,4.,治疗原则,2024/11/20,4,临 床 思 路1.说出诊断及诊断依据2023/10/64,上消化道出血（,upper gastrointestinal hemoyyhage,）,是指屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血,其主要临床表现为呕血和（或）黑便,上消化道大出血是指全数小时内失血量超过,1000 ml,或循环血量的,20%,以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一,2024/11/20,5,上消化道出血（upper gastrointestinal,病 因,上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素，也可由临近器官病变和 全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂,约有,5,左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因,2024/11/20,6,病 因上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、,复习概念,溃疡：溃疡是皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损、溃烂，其表面常覆盖有脓液、坏死组织或痂皮，愈后遗有,瘢痕,，可由感染、外伤、结节或,肿瘤,的破溃等所致，其大小、形态、深浅、发展过程等也不一致。常合并慢性感染，可能经久不愈,憩室：憩室是由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像，或是由于,管,腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称之为憩室,2024/11/20,7,复习概念溃疡：溃疡是皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损、溃烂，其,复习概念,静脉曲张：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏,静脉瓣膜,而产生静脉压过高，是血管突出皮肤表面的症状,门脉高压：门,静脉,系统压力升高。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，它将来自胃肠道，,脾脏,和胰腺的血液引流入,肝脏,。门静脉在肝门分成左右两支，在肝内呈节段性分布，其终末,微静脉,的血液与来自,肝动脉,的血液在肝窦汇合，并经肝窦通过,肝静脉,汇入下腔静脉,2024/11/20,8,复习概念静脉曲张：形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱,器官之一：食管,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝,食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征,2024/11/20,9,器官之一：食管食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝2023/10/,器官之二：胃、十二指肠,消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂,应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎,胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂,手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变,十二指肠憩室炎,2024/11/20,10,器官之二：胃、十二指肠消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂2023/1,（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,肝硬化伴门脉高压症,肝癌伴门脉高压症,门静脉血栓形成,门静脉阻塞综合征,肝静脉阻塞综合征,2024/11/20,11,（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂2023/10/611,（四）上消化道其他疾病,胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）,壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠,急性胰腺炎并发脓肿破溃,2024/11/20,12,（四）上消化道其他疾病胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或,（五）全身性疾病,血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）,急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等,2024/11/20,13,（五）全身性疾病血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、,二、临床表现,上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关,2024/11/20,14,二、临床表现上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量,（一）呕血和黑便,是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量,50ml,以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者,2024/11/20,15,（一）呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常,（二）,失血性周围循环衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状,大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,严重者出现休克或意识障碍,2024/11/20,16,（二）失血性周围循环衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般无,（三）,发热,多数病人在上消化道大出血后,24,小时内出现发热，体温不超过,38.5,，可持续,3,5,天，持续,3,5,天,发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关,2024/11/20,17,（三）发热多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温,（四）,氮质血症,在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症,一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约,24,48,小时可达高峰，,3,4,日后恢复正常,2024/11/20,18,（四）氮质血症在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原,三、实验室及辅助检查,（一）实验室检查,1,、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在,4,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降,大出血后,2,5,小时白细胞数增高，血止后,2,3,天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低,出血,6,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后,2,5,小时，白细胞数增高，止血后,2,3,天降至正常,2024/11/20,19,三、实验室及辅助检查（一）实验室检查 2023/10/6,2,、大便,大便隐血试验呈强阳性,2024/11/20,20,2、大便大便隐血试验呈强阳性2023/10/620,3,、肝功能试验,肝硬化病人有肝功异常,血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等,2024/11/20,21,3、肝功能试验肝硬化病人有肝功异常2023/10/621,（二）内窥镜检查,是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法,多主张出血后,24,48,小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗,2024/11/20,22,（二）内窥镜检查是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法2,（三）,X,线钡餐检查,X,线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行,诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者,2024/11/20,23,（三）X线钡餐检查X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，,（四）选择性动脉造影,若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义,2024/11/20,24,（四）选择性动脉造影若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行,（五）放射性核素显象,探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶,2024/11/20,25,（五）放射性核素显象探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性,（六）含线胶囊试验,对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值,2024/11/20,26,（六）含线胶囊试验对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位,四、诊断,上消化道大量出血的确立,出血量的估计,出血是否停止的判断,判断出血原因,2024/11/20,27,四、诊断上消化道大量出血的确立2023/10/627,（一）上消化道大量出血的确立,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断,2024/11/20,28,（一）上消化道大量出血的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环,（二）出血量的估计,成人每日消化道出血,5,10ml,时粪便隐血试验出现阳性,每日出血量,50,100ml,时可出现黑粪,胃内贮积血量在,250,300ml,时可引起呕血,一次出血量不超过,400ml,时，一般不引起全身症状出血量超过,400,500ml,，可出现全身症状；短期内出血量超过,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现,平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于,15,20mmHg,）、心率加快（上升幅度大于,10,次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征,如收缩压低于,80mmHg,，心率大于,120,次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救,2024/11/20,29,（二）出血量的估计成人每日消化道出血510ml时粪便隐,（三）出血是否停止的判断,出现下列情况时应考虑继续出血或再出血：,1,、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进,2,、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,3,、血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高,4,、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,2024/11/20,30,（三）出血是否停止的判断出现下列情况时应考虑继续出血或再出,（四）,判断出血原因,根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约,90,以上病起可查明出血原因和部位,消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压痛,急性胃粘膜病变者有服用,NSAID,类药物、酗酒史或处于