心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第1页,The converse is not necessarily the case,心脏衰竭,心脏整体功效衰竭,心肌细胞衰竭,心肌细胞结构紊乱收缩功效障碍,循环衰竭,循环系统中功效异常：心脏，血容量改变，血红蛋白异常,心衰发生机制,(,结构,功效,),细胞凋亡,能量合成、利用障碍,自主神经功效障碍,收缩蛋白表示降低,肌浆网,Ca+,心肌细胞纤维化,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第2页,心肌细胞丢失,容量过负荷,心肌细胞组织被,胶原和间质细胞替换,舒张性心衰,收缩性心衰,MMP/TIMP,RAAS and ET,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第3页,Danzi S,Minerva Endocrinol.;29(3):139,心衰时基因表示改变,:-MHC,Na/Ca exchanger,ANP,BNP,:,-MHC,SERCA2/Phospholamban,Voltage-gated K channels,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第4页,回顾分析了,年,1,月,年,12,月居住于深圳市龙岗区小区确实诊为心力衰竭患者病历资料，,142,例有甲状腺功效检验者入选,。,心衰时甲状腺水平,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第5页,咱们对阜外医院,2466,例心衰患者回顾性分析发觉，患者纽约心功效分级以及左心室收缩功效与其甲状腺激素水平呈正相关，甲状腺激素水平越低者心功效越差。,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第6页,心衰时甲状腺水平与预后关系,对,年,1,月,年,12,月居住于深圳市龙岗区小区确实诊为心力衰竭,142,例患者进行,3,4,年（平均,3.6,年）随访，甲减组,48,例，甲功正常组,94,例，结果以下：,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第7页,若患者在,AMI,后出现甲减，则预后不良，在,AMI,后第一周，患者,T3,和,TSH,水平快速下降，反,T3,增加而,T4,可仍在正常水平，而对于,T3,水平,连续低下患者，其预后也相对较差。,笔者曾对阜外医院,413,例,AMI,患者进行分析，显示血浆,T3,水平与心功效状态及心肌损伤程度相关，血浆,T3,水平越低，患者心功效越差，心肌损伤程度越重，心肌酶水平越高。,包含亚临床甲减在内轻度甲状腺功效异常不但与传统冠心病危险原因如血脂异常相关，还与冠心病死亡率相关，即便是轻度甲减也会造成心肌对急性缺血反应过强,AMI,时甲状腺水平与预后关系,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第8页,美国,流行病学资料,显示，,心衰患者中约,30%,合并甲状腺激素水平低下，且伴随心衰程度加重而更低；而,甲状腺功效低下患者出现心衰概率也增加。,而,年由,中华医学会内分泌学分会牵头组织中国十城市甲状腺流行病学资料显示，中国甲减发生率已经从,年,3.8,增加至,年,6.5,（其中临床甲减,0.9,，亚临床甲减,5.6,），也就是说，城市人群中每,15,个人中就有,1,例甲减患者。,甲状腺激素水平调查,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第9页,亚临床甲减在心血管疾病患者中发生率更高，其定义是促甲状腺激素（,TSH,）升高而游离,T4,（,FT4,）和总,T3,（,TT3,）或游离,T3,（,FT3,）在正常范围内,。,心血管健康研究结果显示，,65,岁以上人群，若其,TSH,水平,10 uIU/mL,，其心衰发生率较高，亚临床型甲减心衰患者比甲状腺功效正常者预后更差；而且，先前甲状腺功效正常心衰患者一旦出现亚临床型甲减，其再住院率和死亡率较甲状腺功效维持正常者显著增高。,甲减与预后关系,亚临床甲减,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第10页,近期发表在,JAMA,上一项欧洲调查也显示，在,TSH,浓度较高人群中，亚临床甲减与冠心病事件和冠心病性死亡风险亲密相关，这种相关性在,TSH10mIU/L,人群中尤为显著；,另一项,针对老龄化和身体健康情况人群队列研究显示，,TSH 7 uIU/mL,人群心力衰竭发生率比甲状腺功效正常者高,3,倍。,甲减与预后关系,亚临床甲减,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第11页,指患者仅出现,T3,水平降低，其余甲状腺激素水平均正常,。,Iervasi,研究,显示，在那些既往没有,原发性甲减扩张型心肌病患者中，大约有,20%-30%,患者合并血浆,T3,水平低下。低,T3,综合征可见于各种无原发性甲状腺疾病急、慢性心源性疾病，包含急性冠脉综合征、心力衰竭和结构性心脏病。,而且，低,T3,综合征可作为一个不良健康情况标识物，即便经危险原因、左室功效和以及心梗病史调整后，其血浆水平仍与冠心病发病呈负相关，并指示不良预后。,甲减与预后关系,低,T3,综合征,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第12页,心衰患者常合并甲减；,长久甲低（亚临床甲减）常出现心衰,甲减？心衰？孰者为因？孰者为果？,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第13页,方法,48 SD,大鼠,(F,6 M),被分入两组试验,:,对照组,(n=12),PTU tx for 1 year(n=12),对照组,(n=12),PTU tx for 6 wks(n=12),心脏整体功效检测,心肌细胞形态学检测,Echo-and hemo-cell length and volume,冠状动脉血流检测,血浆中甲状腺激素水平检测,Microphere,放射免疫法,毛细血管密度,蛋白表示（,Western blot,）,Tang YD,et al.Circulation,;112;3122,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第14页,Echo-,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第15页,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第16页,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第17页,冠状动脉血流,*indicates p 0.01 vs.control,*,*,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第18页,甲减状态下心肌细胞重构,129.848.93 153.459.73,*,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第19页,甲减状态下冠状动脉小动脉改变,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第20页,与其它器官不一样，心肌细胞不具备在心肌细胞局部将激素前体,T4,转化为,T3,能力。所以，当血浆,T3,水平过低时，心肌组织会出现相对性甲减，引发一系列病理生理改变：,在心衰进展过程中连续存在心脏重构，,心脏舒张和收缩功效减低，,神经内分泌系统过分激活和功效失调，,动作电位延长从而增加心律失常易感性，,线粒体酶对葡萄糖、乳酸和游离脂肪酸利用发生障碍从而使心肌细胞利用能量效率减低。,甲减时为何引发心衰,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第21页,心血管疾病甲减时甲状腺激素替换治疗,尽管当前有动物试验结果显示,TH,补充治疗有改进心功效及防治心梗后细胞凋亡和左室重构作用，,但迄今为止，尚无应用,T3,和或,T4,补充治疗对急性或陈旧性心肌梗死患者作用报道。,首先可能是因为对,TH,增加心率从而造成心肌耗氧量增加效应有所顾忌；,另首先也可能与对,T3,或,T4,单独治疗或联合治疗策略不确定相关。,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第22页,心血管疾病甲减时甲状腺激素替换治疗,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第23页,当前，关于应用,T3,或,T4,单独或者联合治疗还尚无定论，应视患者详细临床情况而定：对于原发性甲减而不存在外周组织,T4,向,T3,转化障碍患者，,逻辑上似乎,T4,补充治疗更适当；而对于存在外周组织,T4,向,T3,转化障碍患者，,T3,补充治疗似乎更有效；而当前对于,T3,和,T4,联合治疗证据还尚欠缺。,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第24页,甲减是心血管疾病经常合并一个内分泌代谢紊乱，,与心血管疾病不良预后相关，且,TH,水平在一定程度上反应疾病严重程度。,动物试验显示,甲状腺激素补充治疗可改进左室重构，包含肌细胞形态、微循环、胶原蛋白有益改变；,然而，临床研究还十分有限，而且大多数研究目标都是改进左室功效。,显然，未来需要更多研究来探讨,TH,补充治疗策略对治疗和,/,或预防心衰效应。,结,论,心力衰竭发生及进展的新视点甲状腺功能减退的作用,第25页,