乳腺癌骨代谢异常管理课件

乳腺癌骨代谢异常管理,乳腺癌骨代谢异常管理,目录,01,绝经后乳腺癌患者骨风险增加,02,绝经后乳腺癌患者骨,安全评估和,管理,03,绝经后乳腺癌患者骨,安全管理的,AI,药物,选择,目录01绝经后乳腺癌患者骨风险增加02绝经后乳腺癌患者骨安全,01,绝经后乳腺癌患者骨风险增加,01绝经后乳腺癌患者骨风险增加,绝经后女性基础骨健康程度下降,体内雌激素水平降低促进破骨细胞形成和骨吸收；因此，绝经女性骨密度以每年,1.9%,的速率,降低,检测值与基线值的比值比,绝经后时间（年）,1.Ahlborg HG,et al.N Engl J Med 2003;349:327-34,绝经后女性基础骨健康程度下降体内雌激素水平降低促进破骨细胞形,绝经后雌激素水平下降，骨丢失增加,Ahlborg HG,et al.N Engl J Med 2003;349:327-334.,对,108,例妇女自绝经期行单光子吸收测定法评估桡骨远端的骨量和骨质结构，每隔一年一次，平均随访,15,年,。,结果发现：绝经后雌激素水平下降，骨密度,(BMD),每年下降,1.9%,绝经后雌激素水平下降，骨丢失增加Ahlborg HG,et,绝经后乳腺癌患者骨折风险增加,癌症的治疗可能对骨健康产生不利影响。一项前瞻性研究，纳入,146959,名绝经后妇女，基线无癌症疾病史，随访,9,年，分为绝经后健康妇女组（,n=132840,）、绝经后乳腺癌患者组（,n=5877,）、其他类型癌症（,n=1073,），评估不同组对骨折风险的影响。,Chen Z,et al.Osteoporos Int.2009 April;20(4):527536.,绝经后乳腺癌患者骨折风险增加癌症的治疗可能对骨健康产生不利影,AI,治疗,髋部骨折,家族史,01,05,BMD,T65,岁,02,06,口服糖皮质激素,6,个月,50,岁有脆性骨折史,03,07,BMI65岁0206口服糖皮质,AI,类药物应用等多种因素加剧骨安全问题,ESMO,（,2014,）肿瘤患者骨健康管理指南：,女性乳腺癌患者骨安全问题的相关危险因素,使用芳香化酶抑制剂治疗（内源性雌激素水平的下降促进了破骨细胞形成和骨吸收，促使骨质疏松）,年龄,65,岁（绝经女性骨密度降低）,骨密度（,BMD,）,T,值,2.5,体质指数（,BMI,）,6,个月,吸烟（目前吸烟和有吸烟史）,Coleman R et al.Ann Oncol.2014;25(Suppl 3):124-137.,高龄、使用,AI,类药物、体质指数,3%,，或其他主要骨折风险,20%,时，患者处于高危骨折风险，,建议及时进行干预治疗，并保持每年随访,3,综合评估绝经后乳腺癌患者骨丢失、骨质疏松及骨折风险我国绝经,骨质疏松症,BMD,低于健康年轻女性平均,BMD,水平的,2.5,个标准差以上,（,T,值,-2.5,）,骨丢失（骨质减少）,BMD,低于健康年轻女性平均,BMD,水平的,1.02.5,个标准差,（,-2.5,T,值,-1.0,）,WHO,定义骨质疏松和骨丢失,绝经后乳腺癌患者骨安全的主要评价指标,BMD,中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组,.,中华肿瘤杂志,.2015;37(7):1-5.,WHO,推荐使用双能,X,线吸收法（,DXA,）检测,BMD,专家组建议所有,应用,AI,治疗的绝经后乳腺癌患者,患者,每年次,DXA,检查，以评估潜在骨折风险。,骨质疏松症BMD 低于健康年轻女性平均BMD水平的2.5个标,绝经后乳腺癌患者骨折风险的评价工具,FRAX,BMD,不是唯一,评价骨折风险的因素,骨折风险评价工具,(FRAX),:,HO,开发、结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具,能预测未来,10,年内发生骨质疏松引起的主要骨折事件风险,FRAX,显示,10,年,内,髋骨骨折,风险,3%,或其他,主要骨折风险,20%,，提示处于高危骨折风险,1.,中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组,.,中华肿瘤杂志,.2015;37(7):1-5.,2.Grossman JM,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2010;62(11):1515-1526.,基本条件,年龄,性别,体重,身高,骨折风险因子,父母髋骨骨折史,是否吸烟,服用激素量,是否患类风湿关节炎,是否存在继发性骨质疏松,每日饮酒量,股骨颈骨密度,综合评估，量化骨折相对风险,+,绝经后乳腺癌患者骨折风险的评价工具FRAXBMD 不,绝经后乳腺癌患者骨丢失,/,骨质疏松,的临床,管理,路径,中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组,.,中华肿瘤杂志,.2015;37(7):1-5.,危险因素：,BMD T,值,65,岁,;,体质指数,50,岁有脆性骨折史；,服用糖皮质激素；,吸烟,(,目前吸烟和有吸烟史）,中危,-2.0T,值,-1.0,高危,T,值,-2.0,或,骨折风险评价工具预测,10,年主要骨折风险,20,或髋骨骨折,3,绝经后乳腺癌起始,AI,治疗或接受,AI,治疗的患者,任意,2,个危险因素,低危,T,值,-1.0,有,无,补充钙剂和维生素,D,补充钙剂和维生素,D,同时双磷酸盐治疗,每年检测骨密度和评估骨折风险,绝经后乳腺癌患者骨丢失/骨质疏松的临床管理路径中国乳腺癌内分,骨丢失和骨质疏松的管理措施,管理措施,临床应用及意义,改善生活方式,推荐每日至少,30min,中等强度的运动，如步行、跑步等,进食含钙丰富的食物,戒烟戒酒,特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击,补充钙和维生素,D,绝经后女性应补充钙剂和维生素,D,以保持,BMD,我国营养学会推荐的成人每日钙（元素钙）摄入量为,800mg,，绝经后女性和老年人为,1000mg,我国成年人推荐剂量为,200IU,（,5g,）,/d,，老年人的推荐剂量为,400-800IU,（,10-20g,）,/d,；维生素,D,用于治疗骨质疏松症时，剂量可为,800-1200IU/d,使用双膦酸盐,双膦酸盐与骨骼羟磷灰石高亲和力结合，其特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上，抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收,不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别较大，其对,BMD,和骨吸收的改善、以及对骨折的预防力度均有不同,中华肿瘤杂志,.2015;37(7):554-558.,骨丢失和骨质疏松的管理措施管理措施临床应用及意义改善生活方式,双膦酸盐可有效防治乳腺癌患者的骨安全问题,Z-FAST,研究结果显示：唑来膦酸,4mg,，每,6,个月静脉注射,1,次，可有效地预防和治疗,AI,相关的骨丢失，且患者骨折发生率较低,Brufsky AM et al.Clin Breast Cancer.2009;9(2):77-85.,一项多中心研究，共纳入,301,例绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者，患者接受来曲唑治疗；患者同时随机接受唑来膦酸盐治疗（早期或延迟给药）。该研究旨在评估唑来膦酸盐在预防,AI,治疗的乳腺癌患者中对预防骨丢失的疗效及安全性。,骨折发生率,双膦酸盐可有效防治乳腺癌患者的骨安全问题Z-FAST研究结果,乳腺癌骨相关伴随疾病管理时机,J Clin Oncol.2017 Jun 20;35(18):2062-2081,开始双膦酸盐干预的时机尚不明确，大多数试验在手术或者化疗后即开始双膦酸盐治疗,“,”,乳腺癌骨相关伴随疾病管理时机J Clin Oncol.20,选择适当的,AI,类药物，减少骨安全问题的发生,雄激素水平降低可引起骨吸收增多、骨形成减少，骨代谢处于负平衡状态，导致骨密度降低；而甾体类,AI,药物具有弱雄激素样作用，有助于增强骨生成的表达，减少骨密度降低问题的发生,有研究提示：雄激素受体功能缺陷雄性大鼠,RANKL,基因的表达上调，进而促进破骨细胞的分化、激活，增强破骨细胞的功能,1,骨代谢研究提示：依西美坦是唯一显著升高骨生成标志物的第三代,AI,类药物,2,1.Huber DM et al.Endocrinology.2001;142(9):38003808.2.Subar M et al.J Clin Oncol.2004;23:734.,治疗,12,周后与基线相比的平均变化率,一项比较甾体与非甾体类,AI,药物对骨代谢和脂代谢影响的研究。共纳入,84,例健康绝经后女性受试者，平均年龄为,58.2,岁，患者分别接受安慰剂、依西美坦、阿那曲唑、来曲唑治疗,6,个月。观察患者血清,PINP,（血清,1,型前胶原氨基末端前肽，是骨生成标志物）。,选择适当的AI类药物，减少骨安全问题的发生雄激素水平降低可引,适当管理方案的,实施应从,乳腺癌及骨安全两方面使患者获益,：,缓解骨安全问题对患者带来的生活质量影响,减少,骨安全,问题所致依从性降低而造成的疗效影响,因此，管理患者骨安全，,应从增强骨质、缓解骨痛症状两方面考虑,选择适当的治疗方案,：,依据患者骨折风险给予相应的管理方案,恰当的治疗措施减少骨痛,症状,选择适当的,AI,类药物治疗,适当管理方案的实施应从乳腺癌及骨安全两方面使患者获益：,03,绝经后,乳腺癌患者骨安全管理的,AI,药物选择,03绝经后乳腺癌患者骨安全管理的,研究发现，不同的,AI,骨安全性不同,AI,的合理选择有助于降低骨相关事件的发生,研究发现，不同的AI骨安全性不同,甾体类,AI,阿诺新,：独具雄激素样结构,甾体类,非甾体类,作为甾体类,AI,，阿诺新具有雄激素样结构，与天然雄烯二酮底物相似，其代谢产物,17-,羟基依西美坦具有弱雄激素活性，这是非甾体类,AI,所不具备的,Goss PE and Strasser K.J Clin Oncol 2001,Ariazi EA,et al.Mol Cancer Ther.2007 Nov;6(11):2817-2827.,甾体类AI阿诺新：独具雄激素样结构甾体类非甾体类作为甾体类,Subar M,Goss PE,et al.J Clin Oncol.2004;23:734(suppl;abstr 8038),一项随机、单盲、安慰剂对照的探索性研究，,80,名健康绝经后妇女分别接受依西美坦、来曲唑、阿那曲唑或安慰剂治疗,24,周，探讨,AIs,诱导的低血浆雌激素水平对骨转换标志物的影响,结果发现：,甾体类,AI,较,非甾体类,AI,对骨安全的影响较小：治疗,24,周可持续增加血清骨标志物,PINP,水平、对早期骨密度影响较小,甾体类（阿诺新,）是唯一可以在早期,快速提升骨形成标志物,PINP,的,AI,注：血清,PINP,，为血清,1,型前胶原氨基末端前肽，是骨生成标志物,甾体类：,阿诺新,非甾体类：阿那曲唑、来曲唑,治疗,12,周后与基线相比的平均变化率,甾体类,AI,可增加血清骨形成标志物,PINP,水平,Subar M,Goss PE,et al.J Cli,与非甾体类,AI,相比，阿诺新,对,BMD,影响更小,一项专门针对甾体类与非甾体类,AI,对骨安全性的研究显示，不加用双膦酸盐时，来曲唑对股骨颈,BMD,的影响明显较大，而阿诺新,对股骨颈,BMD,的影响较小，有利于维持,12,月以内的,BMD,，降低潜在的早期骨折风险,Nogus,X,Servitja,S,Pea M,et al.Cancer Res 2009;69(24 Suppl):Abstract nr 3175.,无骨质疏松不加用双膦酸盐,与非甾体类AI相比，阿诺新对BMD影响更小一项专门针对甾体,与非甾体类,AI,相比，阿诺新,对,BMD,影响更小,MA27B,是一项开放、,3,期、随机对照试验。,研究显示，对于初始状态,T,值,-2,的,中,危骨折风险患者，治疗,12,个月时阿诺新,(n=114,）与阿那曲唑（,n=99,）相比，对,髋部,BMD,的影响更小,Goss PE,Hershman DL,Cheung AM,et al.Lancet Oncol.2014;15:474-482.,与非甾体类AI相比，阿诺新对BMD影响更小MA27B是一项