腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹腔镜下,保留子宫的,PFD,手术,治疗,腹腔镜下保留子宫的PFD手术治疗,腹腔镜下保留子宫的,PFD,手术适应症,患者有强烈的愿望，要充分沟通。,子宫脱垂及阴道前、后壁脱垂均,III,度,排除宫颈、宫体的相关疾病。,1,，,宫颈防癌检查正常,2,，无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史,3,，无其他子宫病变（恶性可能）,腹腔镜下保留子宫的PFD手术适应症患者有强烈的愿望，要充分,腹腔镜下保留子宫的,PFD,手术方式,子宫骶骨固定术（,LSC,）,非网片的手术,骶韧带高位悬吊术,旁缺陷的修补术,Burch,手术 等,手术方式的选择要根据病情的充分评估,中盆腔脱垂,骶韧带高位悬吊术,前、中盆腔脱垂,骶韧带高位悬吊术,+,阴道旁缺陷修补,前、中、后盆腔脱垂,LSC,SUI,Burch,腹腔镜下保留子宫的PFD手术方式子宫骶骨固定术（LSC）,基于解剖与功能新概念的盆底修复术,强调,-,精确的解剖缺陷定位,针对,-,缺陷进行特异性修复,注重,-,盆底解剖结构的修复，功能重建,基于解剖与功能新概念的盆底修复术强调-精确的解剖,2024/11/20,5,现代盆底解剖学,-,整体理论,(integry theory),三个水平理论,：,I,水平：上层支持结构，包括主韧带,-,子宫骶骨韧带复合体。,II,水平：旁侧支持结构，包括肛提肌群及直肠,/,膀胱阴道筋膜。,III,水平：远端支持结构，包括会阴体及括约肌。,2023/8/85现代盆底解剖学-整体理论(int,6,前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道,中盆腔：阴道顶部、子宫,后盆腔：阴道后壁、直肠,整体理论结合,Delancey,的“三个水平”理论和“吊床假说”,建立了定位结缔组织缺陷的“,三腔系统,”,从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室,三 腔 系 统,6前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道中盆腔：阴道顶部、,耻骨宫颈韧带,宫骶韧带,主韧带,盆筋膜弓腱,耻骨宫颈韧带,(,垂直韧带,),级支持：主、骶韧带,级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜,级支持：盆膈及上下筋膜,耻骨宫颈韧带宫骶韧带主韧带盆筋膜弓腱耻骨宫颈韧带级支持：主,盆筋膜腱弓,(,白线,),(Arcus tendineus fasciae pelvis),肛提肌腱弓,(Arcus tendineus levator ani),耻骨宫颈筋膜,(pubocervical fascia),盆筋膜腱弓(白线),Retzius,间隙,ATFP,间隙前界：,耻骨联合，耻骨上支；其上有与之平行的骨膜增厚带，即,Coopers ligament,。,间隙两侧：,为闭孔内肌和盆腔筋膜腱弓和部分肛提肌腱弓。（该区有较丰富的血管）。,间隙后方：,为膀胱、尿道以及它们的横韧带。,Retzius 间隙ATFP间隙前界：耻骨联合，耻骨上支,子宫骶韧带,sacrouterine ligament,起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于第,2-4,骶骨膜。,由平滑肌和结缔组织构成,:,前,1/3,以平滑肌为主，其次为弹力纤维、交感,/,副交感神经、血管、淋巴管。对宫颈起支持作用。,中,1/3,由致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经组成。,后,1/3,主要由粗大结缔组织构成，呈扇形，附着于骶椎前筋膜。,向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。,子宫骶韧带 sacrouterine ligament起自,骶 前 区 解 剖,利用人工合成网片将阴道顶端缝合固定于,第一骶椎,-,椎体面,的骶前纵韧带上,其相对安全区域：,骶岬下,1cm,以下,31.5cm,2,区域,骶 前 区 解 剖利用人工合成网片将阴道顶端缝合固,骶前区解剖,协和研究,S1,和,S2,这两个节段骶椎的前纵韧带牵拉力大于,S3,和,S4,节段。,骶前静脉横干走行于,S1,和,S2,间隙稍偏下方，在,S3,和,S4,水平骶静脉已分出多个分支交通形成静脉丛。,S1,和,S2,为固定目标,-,引自朱兰教授,-,-,骶前区解剖协和研究S1和S2这两个节段骶椎的前纵韧,位置变异,居中型,偏左型,图片来源：张晓薇等，中国实用妇科与产科杂志,2009,位置变异居中型偏左型图片来源：张晓薇等，中国实用妇科与产科杂,骶前区解剖,骶前区解剖,腹腔镜手术的优势,创伤小,观察盆腔各器官、组织结构清楚,分离腹膜后间隙视野清晰,分离组织精确,出血少,术后恢复快,腹腔镜手术的优势 创伤小,一、腹腔镜下骶前阴道固定术,Laparoscopic sacroanterior colpopexy LSC,保留子宫的骶骨固定术,即将子宫颈及,/,或阴道前后壁固定在,S1,或,S2,的前纵韧带上。,适应于中盆腔脱垂、前,+,中盆腔脱垂、前,+,中,+,后盆腔脱垂。均,III,度。,一、腹腔镜下骶前阴道固定术 Laparosco,手术步骤,1,分离间隙,打开膀胱翻折腹膜，下推膀胱，暴露宫颈及部分阴道；暴露宫颈旁的血管和间隙。,打开阔韧带后叶，在子宫动脉上行支外侧与前叶贯通。,打开直肠阴道间隙，（根据阴道后壁脱垂的情况）分离阴道后壁的长度；切断两侧骶韧带与子宫颈附着处。,找到骶骨岬，在中间部打开腹膜，沿右侧骶韧带内侧缘,0.5cm,分离直肠右侧间隙；切除骶骨岬前的脂肪垫，显露,S1,、,S2,前的血管。,打开两侧骶韧带外侧缘腹膜（需要做骶韧带高位悬吊时），推开输尿管。,手术步骤1分离间隙打开膀胱翻折腹膜，下推膀胱，暴,手术步骤,2,固定网片,根据阴道前壁脱垂情况，前壁折叠缝合（,00,可吸收线）。,将,Y,网片的前叶从中间剪开，先将后叶分叉处缝合于宫颈后壁,3,针；前叶两片从宫颈旁打开的间隙穿过，缝合于宫颈、阴道前壁。,将,Y,网片的后叶缝合于阴道后壁,3,针，剪去多余网片。（,000,可吸收线）,手术步骤2固定网片根据阴道前壁脱垂情况，前壁折叠缝合（0,手术步骤,3,关闭腹膜、固定骶前,缝合膀胱反折腹膜。,缝合骶韧带至宫颈后壁，（必要时）折叠缝合骶韧带。（,00,不可吸收爱惜帮）,关闭缝合阔韧带后叶及直肠阴道间隙。,测试,Y,片尾部可留的长度，并,8,字固定于,S1,、,S2,前的前纵韧带上。（,00,不可吸收爱惜帮）,关闭直肠侧间隙的腹膜。（关腹膜用,00,可吸收线）,手术步骤3关闭腹膜、固定骶前缝合膀胱反折腹膜。,二、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术,(HUS),适应症,中盆腔缺陷，无骶韧带缺陷或薄弱者,;,子宫直肠窝疝。,保留子宫,二、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术(HUS)适应症,手术要点,保留子宫,打开阴道直肠间隙，沿骶韧带内侧向下游离（也可以不打开）。明确输尿管走向和位置后，沿骶韧带外侧分离，至近骶韧带起止部。,用不可吸收线自距骶骨,4-5cm,开始，螺旋缝合至近宫颈处，再缝回，收紧，打结；对侧同法。再用原线折叠缝合，两侧均缝合完毕后，去掉举宫器，收紧，打结。,关闭腹膜,手术要点 保留子宫 打开阴道直肠,三、腹腔镜下阴道侧旁修补术,(LPVR),适应症：,阴道旁缺陷所致阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,禁忌证：,1.,严重的内科合并症不能耐受手术；,2.,出血性疾病和凝血功能障碍；,3.,有生育要求；,4.,盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期；,5.,严重的阴道溃疡；,6.,多次盆腹部手术史和严重盆腔粘连者,。,三、腹腔镜下阴道侧旁修补术(LPVR)适应症：阴道旁,手术要点,打开,Retzius,腔隙，分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,缝合阴道壁全层，缝合,35,针，固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。,如需同时行抗尿失禁手术,则先行,PVR,然后,Burch,手术要点,四、腹腔镜下膀胱颈悬吊术（,Burch,）,原理：,通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于,Cooper,氏韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平,以缩小膀胱与尿道后角的角度。,适应症：,型和,型压力性尿失禁,。,四、腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）,Burch,术式演示图,Burch术式演示图,小 结,summary,熟悉盆底解剖，理解整体理论。,根据,POP-Q,评分，对缺陷定位，,制定治疗方案。,采用个性化、微创、整体的方法。,“从一而终”。,腹腔镜有优势，不排斥其他手术方法！,小 结 summary 熟悉盆底,Thank you！,Thank you！,