胆石病整体护理路径

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,入院日,（一）护理评估路径,1.健康史,（1）患者何时出现腹痛？持续时间、间隔时间多长？,（2）哪个部位疼痛？之处疼痛的位置。,（3）描述疼痛的性质、程度、疼痛时间及间歇时间。,（4）腹痛发生的诱因？除腹痛外，是否还有其他不舒服？,（5）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。,（6）呕吐物的性质、颜色与量如何？,（7）腹痛发生的诱因？,（8）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？,（9）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？,（10）过去有无胃肠疾病的病史？,（11）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？,（12）过去是否接受过手术治疗？,（13）是否有高血压、糖尿病病史？,（14）对哪些食物或药物有过敏反应？,（15）家族史：家族中是否有人曾患胆石病？,2,、专科护理评估,（一）视诊：,1、巩膜有无黄染？,2、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？,3、腹部有无任何疤痕？,（二）听诊：肠鸣音是否正常？,（三）触诊：,1、是否触及胆囊？,2、腹肌的张力如何？,3、有无压痛感？,4、有无肿块？,3、心理评估,（1）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？,（2）是否感到害怕？感到无法入睡？,（3）是否担心住院治疗费用？,（4）是否感到焦虑不安或恐惧？,4、社会支持状况,（1）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。,（2）了解患者受教育程度。,（3）患病时是否可以应对自如？是否需要他人的协助？,（4）了解患者对手术的思想准备及心理反应。,5、健康教育需求,（1）患者是否想了解自己的病情？,（2）是否想了解手术的过程？,（3）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？,二、护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,腹痛,2.,发热,3.,诉说对自己病情不了解,4,诉说对将要进行的手术不了解,5.,高脂饮食,6.,肥胖,7.,多产次（女性）,与结石嵌顿、胆囊或胆管平滑肌收缩有关,与缺乏疾病与治疗信息有关,符合,1,符合,2,符合,3,符合,4,符合,5,、,6,或,7,疼痛,体温改变,缺乏疾病有关知识,缺乏手术治疗知识,健康维护能力改变,三、护理计划与措施路径,1、治疗护理,（1）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。,（2）指导低脂饮食。,（3）观察体温、腹痛情况。,腹痛的观察要点,1.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，持续时间长短不一。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失，疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。,2.多个胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。,3.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。,4.腹痛、寒战高热、黄疸是典型的夏柯三联征。患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸，甚至血压下降等休克时，应迅速、及时抢救及紧急手术准备，以便解除胆管梗阻，引流胆汁，抢救生命。,（4）处理医嘱，完善各项检查。,（5）高级责任护士或护士长探望患者，了解患者的基本情况及需求。,2、心理支持,（,1,）支持性心理治疗；,倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。,解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。,（,2,）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。,3.健康教育,（,1,）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。,（,2,）讲解：,与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。,临床表现,;,胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。,介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。,术前日,（一）护理评估路径,（1）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？,（2）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？,（3）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？,（4）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？,（5）患者家属是否能给予患者支持和帮助？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,心跳加快、呼吸加速,2.,紧张、思想顾虑重重,3.,失眠,与对手术安全担忧和疼痛畏惧有关,符合,1,、,2,或,3,焦虑,（三）护理计划于措施路径,1.治疗护理,（1）清晨抽血。,（2）处理术前医嘱。,（3）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。,（4）生命体征的观察。,（5）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。,（,6,）高级责任护士综合评估患者身心状态，并进行护理查房。,（,7,）夜班巡视关注患者睡眠情况。,2.,心理护理,（,1,）继续支持性心理治疗和呼吸放松治疗。,（,2,）教会患者床上大小便。,3.,健康教育,（,1,）了解患者饮食和睡眠是否在良好状态。,（,2,）与家属沟通，取得合作,:,对患者围手术期支持情况。,术日及术后陪护。,知情同意。,贵重物品保管。,（,3,）交代患者等待麻醉师检查、手术室护士术前探访。,（,4,）讲解术前术后安置各种管道的目的和配合方法。,手术日,（一）护理评估路径,（1）术晨患者是否情绪稳定，夜间睡眠是否好？患者是否自诉疼痛、辗转不安或呻吟？,（2）T管引流量、性质、颜色如何？引流管是否通畅？,（3）切口敷料是否渗血？,（4）切口敷料是否渗液？,（5）是否需要进行留置管道知识指导？,（6）是否需要进行术后饮食知识指导/,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,自诉疼痛,2.,烦躁不安,3.,呻吟,与手术有关,符合,1,、,2,或,3,疼痛,(,伤口,),4.,有手术切口,5.,有留置管道,6.,柏油样便或 大便隐血,与有手术切口、留置管道、细菌容易侵入有关，与胆管结石、炎症、手术损伤有关,符合,4,或,5,符合,6,有感染的危险,皮肤完整性受损,有出血的危险,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理,（1）晨测生命体征。,（2）告知患者更衣、贵重物品保管。,（3）处理术前医嘱、插胃管、尿管。,（4）检查手术野，注射术前针。,（5）术前核对，备齐各种检查单，术中用物及药品。,（6）平车送入手术室。与手术室护士核对并交接。,（7）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复苏室）护士交接。,（8）监测生命体征，了解术中情况，检查伤口情况，连接各种引流管。T管引流标有明确标志。,（9）继续禁食。,（10）监测生命体征，观察伤口敷料渗血、渗液情况。,（11）处理术后医嘱，按时完成输液及抗生素的应用。,（12）观察T管引流液的性质、量。,T管引流观察要点：,1.术后24h内胆汁引流量约300-800ml。,2.正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清亮、无渣。如发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，要及时报告医生。,3.避免引流速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，应及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处,有无松脱。,4.密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，及时发现有无胆道梗塞发生。,（13）观察腹部情况，注意有无腹胀。,2.心理护理,（1）了解夜间睡眠情况。,（2）术前深呼吸放松10-15min,（3）鼓励家属陪伴送到手术室门口。,（4）术后作支持心理治疗，倾听患者多手术的体验。开解、安慰患者，鼓励患者已过手术关，知道患者保持情绪的良好状态，注意休息，促进康复。,3.健康教育,（1）教会患者使用镇痛泵，镇痛效果欠佳者通知一声或麻醉师。,（2）轻微疼痛可忍，给予语言安慰。,（3）如出现烦躁不安或呻吟，可通知医生，给予镇痛剂。,（4）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛门排气后可进食清流。,（5）翻身时注意保护引流管，防止滑脱、曲折。,术后,1-3,天,（一）护理评估路径,（1）患者是否自诉疼痛？,（2）术后48-72h T管引流量、性质。颜色如何？引流是否通畅？,（3）切口敷料有无渗血？,（4）切口敷料有无渗胆汁？,（5）黄疸有无消退？,（6）小便颜色有无改变？,（7）有无肠蠕动、肛门排气、排便？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,皮肤黄染巩膜黄染,2.,皮肤瘙痒,3.,高热、低血压,4.,低血钾、昏迷,与毒素引起瘙痒有关,与短暂性的波动性黄疸有关,与胆管梗阻、手术创伤、麻醉药物毒性有关,符合,1,或,2,符合,3,中一项或多项,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：急性肝功能衰竭,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理,（1）护理组长/高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，T管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。,T管的维护：,1.T管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。,2.T管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬,动、起床活动时牵拉而脱落。,3.,患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。,4.,岁时检查,T,管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。,5.,术后,5-7,天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。,6.若发现阻塞，可用细硅胶管插入T型管内型负压吸引。,7.如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。,（2）按时完成当天输液及抗生素的应用。,（3）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。,（4）术后2-3天可以离床活动。,2.健康教育,（1）解释停留T管的原因。,（2）T管引流袋放置的正确位置（行走时和平躺时）。,T管引流袋放置的正确位置：,1.患者手术结束后麻醉尚未完全清醒时，需适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。将T管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用别针固定。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。,2.固定T管引流管长短要适宜，为患者活动翻身留有余地，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆管或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制患者翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。,3.当患者可以离床活动时，离床活动前护士应先评估引流袋中胆汁量（少于50ml）、管道衔接处是否衔接紧。然后将引流袋用别针固定在右下方。,4.护士更换引流袋是须小心牵拉，防止T管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。,（3）半坐卧位利于引流。,（4）饮食指导：逐渐过渡，循序渐进，避免高脂饮食，改变以往不良习惯。,（5）注意保持伤口清洁。,术后,7-14,天,（一）护理评估路径,（1）患者活动时T管是否妥善固定和有效引流？,（2）患者饮食是否从流质逐渐过渡到软食或普食？进食后有无不适？,（3）患者是否了解留置T管时间及拔除T管指征？,（4）关注患者排便次数、大便颜色和性状。,（5）是否具备自我保健知识？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,表达出对,T,管护理和饮食指导的知识需求,与信息来源缺乏有关,符合,1,缺乏对,T,管护理和饮食指导知识,（三）护理计划与措施路径,1.治疗护理,（1）做好T管拔管护理,T管拔管护理：,1.术后T管置管时间一般为术后2-3周。如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml/天左右，无结石残留，无腹痛，饮食情况恢复，大小便正常，可考虑拔管。,2.拔管前应先夹闭T型管2-3天，若患者无腹痛、发热、黄疸，即行T管逆行胆管造影，开放引流造影剂1-2天后可拔除T管。,3.拔管后嘱患者卧床休息3-4h，不宜立即活动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。,（2）