抗精神失常药-临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗精神失常药,第十八章,精神失常,(psychiatric disorders),是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病,临床分型,精神分裂症,躁狂症,抑郁症,焦虑症,抗精神失常药,精神分裂症,躁狂症,忧郁症,焦虑症,抗精神病药物,抗躁狂药物,抗抑郁药物,抗焦虑药物,常用抗精神失常药物,抗精神病药,抗躁狂药,抗抑郁药,抗焦虑药,吩噻嗪类,氯丙嗪,*,硫杂蒽类,氯普噻吨,其它药,五氟利多,丁酰苯类,氟哌啶醇,碳酸锂,*,丙米嗪,*,氟西汀,*,苯二氮卓类,丁螺环酮,第一节 抗精神病药,精神分裂症：,是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即“精神分裂”为主要临床特征的精神病。,抗精神病药主要用于,治疗精神分裂症和躁狂症。,（,1,）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性；,（,2,）情感淡漠：情感反应与思维内容以及与周围环境不协调；,（,3,）意志活动减退或缺乏,发病与多巴胺功能亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘系统,DA,功能亢进,基本表现,：,脑内多巴胺能神经通路,中脑,-,边缘系统和中脑皮质系统通路,：思维、精神、情绪和行为活动有关。,黑质,-,纹状体通路：,与锥体外系功能活动有关，和胆碱能神经处于平衡协调状态。,结节,-,漏斗通路,与垂体前叶内分泌机能活动有关。,延脑催吐化学感受区（,CTZ,）,吩噻嗪类,硫杂蒽类,丁酰苯类,其他药物,泰尔登,氟哌啶醇,五氟利多,二甲胺类,氯丙嗪,*,哌嗪类,奋乃静,哌啶类,硫利达嗪,抗精神病药,氯丙嗪,chlorpromazine,冬眠灵,wintermine,主要阻断脑内多巴胺受体,还可阻断,a,受体和,M,受体,是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础,氯丙嗪,chlorpromazine,药理作用,体内过程,临床应用,不良反应,多巴胺能神经通路及主要功能,黑质纹状体：,调控锥体外系运动功能,中脑皮层：,调节认知、思想、感觉、,理解、推理能力,中脑边缘叶：,调控情绪和感情表达活动,下丘脑漏斗柄垂体：,（结节漏斗,调控垂体激素分泌,体温调节,延髓化学感受区,（呕吐中枢）,调控呕吐反应,氯丙嗪药理作用,对内分泌系统的作用,对中枢神经系统的作用,对植物神经系统的作用,抗精神病作用,镇吐作用,对体温调节的作用,对锥体外系作用,(1),抗精神病作用（神经安定作用）：,正常人：,安定、镇静、感情淡漠，对周围事物不感兴趣,精神病人,：速控制兴奋躁动,连续服用恢复理智，情绪安定，生活自理,治疗各型精神分裂症,对急性患者疗效较好，控制症状，无根治作用。须长期服药。,治疗,躁狂症,及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。,1,中枢神经系统,阻断中脑,-,边缘系统和中脑,-,皮质系统的,D,2,样受体。,阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体和,5-HT,受体,抗精神分裂症作用机制：,D,1,样受体,D,1,、,D,5,5,种多巴胺受体,D,1,、,D,2,、,D,3,、,D,4,和,D,5,两种亚型,D,2,样受体,D,2,、,D,3,、,D,4,作用机制,（,2,）镇吐作用：,强。,阻断,CTZ,的,D,2,样受体，,抑制呕吐中枢，,前庭呕吐无效。,抗呃逆。,用于疾病及药物引起的,呕吐,和,顽固性呃逆,晕动病呕吐效差。,（,3,）降温作用,：,抑制体温调节中枢,，,能降低,发热和正常人,的体温,降温特点：,不但降低发热者体温，还能降低正常人体温,（注意与解热镇痛药比较）,用于,低温麻醉,冬眠合剂,血压降低,-,受体阻断,翻转肾上腺素的升压作用,抑制血管运动中枢,反复用药产生耐受，减弱降压作用，不用于治疗高血压。,M,受体阻断,较弱的阿托品样作用。（口干、便秘、排尿困难等副作用）,2.,自主神经系统,3.,内分泌系统,机制,阻断结节,漏斗多巴胺通路的,D,2,样受体,催乳素,乳房肿大、泌乳,FSH,、,LH,延迟排卵,催乳素抑制因子,促性腺激素,生长激素,糖皮质激素,抑制,吸收,不规则，,2-4,小时血药浓度达高峰，作用持续,6,小时,分布,全身各组织。脑中浓度可达血浆的,10,倍，,代谢和排泄,肝脏代谢，肾脏排泄,首过效应,，血药浓度相差较大，用药个体化。,蓄积,脂肪组织，排泄缓慢，老年患者消除速度慢，应注意调整用量。,体内过程,氯丙嗪临床应用,治疗精神病,治疗神经官能症,呕吐和顽固性呃逆,人工冬眠,1.,治疗精神病,对精神分裂症主要用于,型，对,型疗效差甚至加重病情,对急性患者效果显著，对慢性疗效差,不能根治，需长期用药甚至终生治疗,2.,治疗神经官能症,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,3.,呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,4.,人工冬眠,提高机体对缺氧的耐受力,减轻机体对伤害性刺激的反应,严重创伤、感染性休克、高热惊厥,体温,基础代谢,组织耗氧量,人工冬眠,冬眠合剂,异丙嗪,哌替啶,氯丙嗪,1.,一般不良反应,中枢抑制,阿托品样作用,受体阻断症状,刺激性较强,，不皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎。,【,不良反应,】,药源性帕金森综合征,静坐不能,急性肌张力障碍,：,2.,锥体外系反应,用药数周至数月发生。动作迟缓、肌张力增高、面容呆板（面具脸）、肌肉震颤和流涎等。,烦躁不安，反复徘徊；,一般,1,月或第,1,次用药后产生。面、颈、唇及舌肌痉挛多见，表现口眼歪斜、斜颈、伸舌、张口和言语障碍等症状。,阻断黑质,-,纹状体通路,D,2,样受体，纹状体,DA,功能减弱而,ACh,功能增强所致，减量或停药可减轻或消除。,治疗？,中枢性抗胆碱药苯海索,长期（,1,年）和大量服药所致,表现 停药后长期不消失,口、舌、腮三联症,不自主的有节律的刻板式运动如吸吮、鼓腮、舔舌等以及捻丸动作,广泛性舞蹈样徐动症,机制,受体向上调节，使黑质纹状体,DA,功能相对增强。,应用中枢性抗胆碱药治疗可使之加重。若早期发现，及时停药，可以恢复。,迟发性运动障碍,体位性低血压,发生率,4%,。注射后静卧。可用,NA,或间羟胺治疗。禁用肾上腺素。,心动过速和心电图异常,（,STT,改变和,QT,延长）。,3.,心血管系统,4.,过敏反应,药后出现斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹，停药后可消失。光过敏、皮肤色素沉着等。,药后,12,个月产生黄疸和肝功能障碍，多数病人可自行恢复。,药后,612,周内还可出现白细胞减少。,5.,其他,有癫痫史、严重肝功能损害和肝昏迷患者禁用。,伴心血管病老年患者慎用。,【,禁忌证,】,其他吩噻嗪类药物如,奋乃静,（,perphenazine,）,氟奋乃静,（,fluphenazine,）,三氟拉嗪,（,trifluoperazine,）,硫利哒嗪,（,thioridazine,）,硫杂蒽类 氯普噻吨,丁酰苯类 氟哌啶醇,与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用,选择性阻断,D2,受体，抗精神病作用强,氯氮平,苯二氮卓类,特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的,5-HT,、,DA,受体。,几无锥体外系反应不良反应,不良反应：粒细胞缺乏,检测血象,躁狂抑郁症,情感性精神障碍或心境障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病,单相或双相发作,抑郁,5-HT,、,DA,功能活动降低,躁狂,发病机制,与脑内单胺类平衡失调有关。,NA,抑郁时尿中,NE,代谢产物,3-,甲氧基,-4-,羟基苯乙二醇（,MHPG,）,含量降低，转躁狂时,MHPG,升高；,GABA,、,cAMP,和磷脂酰肌醇系统（,PI,）,不平衡,，,cAMP,功能降低，,PI,系统功能亢强导致抑郁，反之躁狂。,第二节 抗躁狂症药,躁狂症基本表现,（,1,）情绪高涨,（,2,）思维活动加速,（,3,）活动增加,药理作用,抗躁狂作用：,正常人,影响小,躁狂症患者,：言语、行为恢复正常。,抑制脑内,NA,和,DA,释放,促进再摄取,抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（,IP,3,）,脱磷酸化生成肌醇，使脑内磷脂酰肌醇,4,、,5,二磷酸（,PIP,2,）,含量减少，从而产生抗躁狂作用。,临床应用,躁狂症,躁郁症的躁狂状态，躁狂抑郁交替发作，精神分裂症的兴奋躁动状态。,与抗精神病药合用有协同作用。,机制：,碳酸锂,(lithium carbonate),轻度中毒：,恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤、口干、多尿等,严重中毒：,CNS,症状，应立即停药，静滴生理盐水可促进锂的排泄。,血锂浓度监测，如高达,1.6mmol/L,时，应立即减量或停药。,不良反应,锂盐安全范围小（,0.8,1.5mmol/L,），不良反应多。,抑郁症,基本表现,（,1,）情绪低落,（,2,）思维活动减慢,（,3,）意志活动减退,第三节 抗抑郁症药（,Antidepressants,）,抗抑郁药,能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。,但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。,抗抑郁药,History,1950s,年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症,1960s,80,年代末，主要应用三环类抗抑郁药（,TCAs,）,1970s,年代出现四环类抗抑郁药,1990s,年代选择性,5-HT,再摄取抑制药（,SSRIs,）,抗抑郁药,非选择性单胺再摄取抑制药三环类,NA,再摄取抑制药,5-HT,再摄取抑制药,丙米嗪,（,imipramine,，米帕明）,多塞平,（,doxepin,）,阿米替林（,amitriptyline,）,地昔帕明（,desipramine,去甲丙米嗪）,氟西汀（,amitriptyline,，百忧解）,三环类抗抑郁药,Tricycle antidepressants,TCAs,TCAs,阻断不同的受体可能的不良反应,M,受体阻断：,口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损,1,受体阻断：,体位性低血压、头昏、嗜睡,2,受体阻断：,对抗可乐啶的降压作用,H1,受体阻断：,镇静、体重增加,1,中枢神经系统,：,正常人,头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降，,抑郁病人,精神振奋，情绪高涨，,药理作用,抑制突触前膜对,NA,及,5-HT,再摄取,机制,阻断突触,2,受体，使交感神经末梢,NA,增加，并使,2,受体数目下调。,抑制单胺类递质再摄取是机制中的一个早期环节,2.,自主神经系统,阻断,M,受体而致阿托品样作用。,3.,心血管系统,抑制多种心血管反射，易致低血压和心律失常。本品有奎尼丁样作用，心血管疾病患者慎用。,【,应用,】,抑郁症：用于各型抑郁症的治疗。,首选药,精神分裂症的抑郁状态。,起效缓慢，连续用药,2-3,周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。,阿托品样作用,，如口干、便秘、尿潴留及视力模糊、心动过速、定向障碍、记忆障碍等。,心血管系统,三环类中丙米嗪、阿米替林及地昔帕明可引起窦性心动过速、体位性低血压、心律失常，,与抑制心肌,NA,再摄取有关。,神经系统,多种三环类均有镇静作用，但阿米替林、多塞平、地昔帕明却有振奋激活作用，震颤、头晕和失眠常见。降低痉挛阈值可诱发癫痫。,长期大剂量用药,突然停药,可出现焦虑、失眠、恶心、呕吐、兴奋等症状。过量可引起急性中毒。,【,不良反应,】,NA,再摄取抑制药,地昔帕明（,desipramine,去甲丙米嗪）,强效选择性,NA,摄取抑制药,轻中度抑郁症，脑内,NA,缺乏为主的抑郁症,选择性,5-HT,再摄取抑制药,氟西汀（,amitriptyline,，,百忧解）,全球处方量最大的抗抑郁药,不良反应少而轻，较安全，抗抑郁效果与,TCAs,相仿或略优,禁与,MAOI,合用，引起,5-HT,综合征。,