1例高血压的病例讨论课稿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗高血压药物的分类、作用机制,1,例高血压的病例讨论,高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素,是全球人类最常见的慢性病。,我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2 亿人。每10 个成人中就有2 人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位,已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。高血压是可以控制的,大多数患者需要长期治疗，终生服药。,降压治疗的好处已得到公众的认可,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病等各种高血压并发症的风险。,国内高血压病的状况,降压药物种类繁多不同类别的降压药除降低血压外，还有不同的其他作用。根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下5 类：,1.利尿药,2.受体阻滞剂,3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,4.血管紧张素II 受体阻滞剂（ARB）,5.钙拮抗剂,抗高血压病的药物分类及其作用机制,利尿药,作用机制：,所有利尿药的降血压效果均始于排钠利尿的增加从而使血浆容量、细胞间液容量下降，静脉回心血量和心排出量降低。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。,利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，其最可能的机制是持续地降低体内,Na,+,浓度及降低细胞外液容量。平滑肌细胞内,Na,+,浓度降低可能导致细胞内,Ca,2+,浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,受体阻滞剂,作用机制：,受体阻滞药是广泛用于治疗高血压的一线药物,主要通过阻滞心肌内的,1,受体，降低心肌收缩功能，减缓心率，使得心输出量明显减少。脂溶性受体阻滞药,(,普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等,),在肝脏中代谢、降解,并能穿透血,-,脑脊液屏障,此类药物被认为可有效降低猝死发生率。水溶性受体阻滞药以原形药在肾脏中消除,血浆浓度更稳定。临床治疗高血压常用,1,受体阻滞药,如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔或兼有,受体阻滞作用的受体阻滞药卡维地洛。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,作用机制：,该药能抑制ACE活性，使血管紧张素（Ang）的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。除此之外，该药对高血压患者的并发症亦具有良好的效果，还可作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增强利尿药的作用。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,血管紧张素II 受体阻滞剂（ARB）,作用机制：,AT,1,受体阻断剂是在受体水平阻断所有Ang的作用，所以能够比ACE 抑制剂更为完全地抑制Ang的不利效应(如血管收缩、醛固酮释放增加、血管增生等)。在用AT,1,受体阻断剂治疗高血压时可导致血浆Ang水平升高，后者可激动AT,2,受体，从而可能产生一些有利的效应。例如，激动AT,2,受体能拮抗血管增生，同时还可通过释放一氧化氮(NO)引起血管扩张。最近的大规模临床研究证明，AT,1,受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,钙拮抗剂,作用机制：,血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降。钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种类繁杂、结构各异。从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，后者对心脏和血管均有作用，故在选择时应根据实际情况而定。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,抗高血压药物的联合用药,推荐以下前4 种组合方案,必要时或慎用后2 种组合方案:,（1）钙拮抗剂和ACEI或ARB;,（2）ACEI或ARB 和小剂量利尿剂,（3）钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量BB,（4）钙拮抗剂和小剂量,利尿剂,（5）小剂量利尿剂和小剂量BB,（6）受体阻滞,剂和BB(心功能不全者慎用受体阻滞剂),ARB:,血管紧张素受体拮抗剂,;BB:B,受体阻滞剂,;ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂。图中实线示有临床试验证据,推荐使用,;,虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。,高血压是一种终身疾病，需要坚持药物治疗，将血压控制在正常范围内。在该病的治疗中，选择适合的药物是有效控制患者血压、降低并发症出现概率的首选方式。抗高血压各类相关药物的不良反应如下：,(1)利尿剂、-受体阻滞剂：易引起糖、脂类代谢疾病,(2)-受体阻滞剂：易导致体位性高血压,(3)ACEI：干咳、皮疹和神经性血管水肿,(4)利尿剂：引发体内K+流失，增加痛风危险,(5)ARB：味觉缺失、肾衰等。,抗高血压药物的不良反应,病例介绍,患者：洪,XX,性别：女,年龄：,78,岁 住院号：,396190,住院时间：,2013.07.12,出院时间,2013.07.25,入院主诉：反复头晕,7,年余，再发伴左上肢无力,4,天。,病例介绍,现病史：,患者入院前,7,年余无明显诱因出现头晕不适，就诊当地医院，诊断为,“,高血压病,”,，此后患者长期予药物治疗，但未规则随访及监测血压，时有头晕不适，程度轻重不一。入院前,4,天无明显诱因再感头晕不适，并伴有左上肢无力。入院前,3,年诊断“冠心病”，平时不规律服药，运动后感胸闷、气促。,病例介绍,既往史、个人史、家族史无特殊,无烟、酒嗜好，未发现食物、药物过敏史,病例介绍,入院查体：,BP140/86mmHg,，神清，,肺（），心界不大，心律齐，,HR,：,88/,分。腹（）。,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力,（）,。,病例介绍,入院诊断：,1,、,3,级高血压（极高危）,2,、腔隙性脑梗死？,3,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能,级,病例介绍,治疗经过：,7.12,患者入院后予长春西汀改善循环，脑蛋白水解物营养脑细胞，磷酸肌酸营养心肌，曲美他嗪改善心肌细胞代谢，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，氨氯地平、美托洛尔降压、控制心室率，甲钴胺营养神经，脉血康活血通络等治疗。,7.16,患者血压,167/104mm/Hg,，据心脏彩超结果诊断：高血压心脏病、左心室肥厚、左房扩大，予加用贝那普利加强降压治疗。,7.18,患者心电图示心室率偏慢、心率失常，予减量美托洛尔缓释片治疗。,7.21,患者血压,170/98mm/Hg,，予加量氨氯地平控制血压。,7.25,患者血压,163/87mm/Hg,，改氨氯地平为硝苯地平控释片治疗,。,病例介绍,主要辅助检查：,7.12,血生化：胆固醇,5.10mmol/L,，低密度脂蛋白,1.65mmol/L,，肌酸激酶,223,。,7.16,心脏彩超：主动脉硬化，主动脉升部增宽，主动脉瓣退变，主动脉瓣反流,+,，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣环钙化，左室舒张功能减退。,7.16,彩超双侧颈动脉,+,双侧椎动脉,+,双锁骨下动脉：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），右侧颈总动脉狭窄（中段：小于,50%,），右侧颈动脉球部狭窄（小于,50%,）。,病例介绍,主要辅助检查：,7.18,头颅,MRI,：右侧额顶叶多发急性腔隙性脑梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，双侧额叶软化灶，轻度脑白质变性，老年性脑改变。,7.18,动态血压：,24,小时血压平均值,149/80mmHg,，白昼血压平均值,149/80mmHg,，夜间血压平均值,151/80mmHg,，血压昼夜节律减,7.18,动态心电图：窦性心动过缓，平均心率,50bpm,，最慢心率是,39bpm,，最快心率是,70bpm,，房性早搏有,398,个，室上性早搏有,208,个，,ST,段总计,47,分钟，最大的绝对,ST,变化是,-1.3,，伴,T,：,II,、,III,、,avF,、,V4-6,低平或倒置。,病例介绍,用药情况,长春西汀,30mg+NS250ml ivgtt qd 7.127.25,脑蛋白水解物,180mg+NS ivgtt qd 7.127.25,磷酸肌酸钠,1g+NS100ml ivgtt bid 7.127.25,阿司匹林肠溶片,0.1 qd 7.127.25,阿托伐他汀钙,20mg qd 7.127.25,甲钴胺片,500ug tid 7.127.25,曲美他嗪片,20mg tid 7.127.25,脉血康胶囊,1g tid 7.127.25,病例介绍,用药情况,氨氯地平片,5mg qd 7.127.21,10mg qd 7.217.25,美托洛尔缓释片,47.5mg qd 7.127.19,23.75mg qd,7.197.25,贝那普利片,10mg qd 7.167.25,吲达帕胺缓释片,1.5mg qd 7.197.25,硝苯地平控释片,30mg bid 7.257.25,病例介绍,出院诊断：,1,、,3级高血压（极高危）高血压性心脏病 左心室肥厚 左 房扩大,2、脑梗塞,3、冠状动脉粥样硬化性心脏病心率失常：偶发房性期前收缩伴短阵房性心动过速 偶发室性期前收缩心功能级 老年性瓣膜退变：二尖瓣后瓣瓣环钙化,4、脂肪肝,5、颈动脉粥样硬化伴管腔狭窄,病例介绍,讨论,对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？,讨论,高血压患者如何进行个体化用药的选择？,讨论,对该患者的降压治疗方案有何更好的建议？,讨论,如何判断原发性高血压是否严重？,1,、对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？,（,1,）学会自己监测血压,（,2,）坚持良好的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,高血压患者如何进行个体化用药的选择？,心力衰竭,-ACEI,、利尿剂、,-,阻滞剂、,CCB?,老年收缩期高血压,-,利尿剂，,CCB(,长效双氢吡啶类）,糖尿病，蛋白尿,-ACEI,、,CCB,、,阻滞剂,轻中度肾功能不全,-ACEI(,非肾血管性）,心肌梗死,-,阻滞剂（无,ISA,），,ACEI,稳定型心绞痛,-,阻滞剂，,CCB,脂质代谢紊乱,-,阻滞剂、,ACEI,、,CCB,妊娠,-,甲基多巴，,阻滞剂,前列腺肥大,-,阻滞剂,常用降压药的适应症,适应症,CCB ACEI ARB D -BK,左室肥厚 ,肾功能不全,*,颈动脉增厚 ,心绞痛 ,心肌梗死后,*,心力衰竭,慢性脑血管病 ,糖尿病,房颤预防,蛋白尿,/,微蛋白尿,老年人 ,血脂异常,-,CCB,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体阻滞剂；,D:,噻嗪类利尿剂；,BK,：,受体阻滞剂；,+,：适用；,：缺乏证据或不适用；,：可能适用；*：袢利尿剂；*：螺内酯,：对伴心肌梗死病史者可用长效,CCB,控制高血压。,如何判断原发性高血压是否严重？,用于分层的危险因素：,男性,55,岁，女性,65,岁；吸烟；血胆固醇,5.72mmol/L,；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性,65,岁，男性,55,岁）,靶器官损害：,左心室肥厚（,ECG,或超声心动图）；蛋白尿和,/,或血肌酐轻度升高（,106-177 mol/L,）；超声或,X,线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：,心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,其他危险因素,和病史,血压,(mmHg),1,级,（收缩压,140-159,或舒张压,90-99,）,2,级,（收缩压,160-179,或舒张压,100-109,）,3,级,（收缩压,180,或舒张压,110,）,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,中危,中危,极高危,3,个以上危险因素，或糖尿病，,或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,Thank You!,